RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
…………………………………………… JANGKA WAKTU PENILAIAN
…………………………………………… BULAN JANUARI S/D DESEMBER ……
1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
4. ………
RAHASIA
RAHASIA
4. PENILAIAN
NILAI KETERANGAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA–RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________________
6. …………
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal,______________________
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,_______________________
8. …………
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(…………………………………….)
11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI
(……………………………………. )
RAHASIA