ASUHAN KEPERAWATAN RUANGAN ANGGREK Tn.

A
“ABSES FEMUR DEXTRA (POST OP)”

ARNIS
N202101010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tn A DENGAN APSES FEMUR DEXTRA
DI RUANG MAWAR [Link]

Laporan ini telah disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

……………………… ……………………….
NIP
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tn A DENGAN APSES FEMUR DEXTRA
DI RUANG MAWAR [Link]

Laporan ini telah disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

……………………… ……………………….
NIP
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. J DENGAN VESIKOLITIASIS
DI RUANG ANGGREK [Link]

Laporan ini telah disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

……………………… ……………………….
NIP
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DASAR PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

Nama Mahasiswa : Arnis NIM : N202101051

No. RM : 108-33-90
Tanggal : 30 November 2021
Tempat : Ruang M a w a r

I. DATA UMUM
1. Data Klien
Nama : Tn. A
Tempat/Tgl Lahir : 19 September 1977
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Beringin 1 No. 1 Kelurahan Kendari Caddi.
Pendidikan terakhir : S1
Tanggal masuk RS : 7 Desember 21
Ruang : Mawar
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.S
Pendidikan terakhir : SMA
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dgn Klien : Istri
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan nyeri saat digerakkan karena adanya bisul dipaha kanannya dan
bengkak disertai nanah sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan nyeri
P = Post Op Abses femur dextra
Q = Seperti di tusuk-tusuk dibagaian bekas operasi
R = Di bagian paha kanan.
S = Skala 6
T = Hilang timbul
3. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik : Abses femur dextra

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat penyakit saat ini :
Klien mengatakan memiliki penyakit Abses Femur Dextra.
2. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.
3. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit yang sama.
4. Riwayat operasi :
Klien mengatakan pernah menjalani operasi dipaha kanannya 10 bulan yang lalu.
5. Riwayat alergi :
Tidak memiliki alergi
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

? ? ? ? ?

? 34 ?

Ket : = Laki Laki = Perempuan

= Meninggal = Klien

Ket :
GI : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
G II : Paman dari klien meninggal karena kecelakaan.
GIII : Klien merupakan anak ke dua dari 4 bersaudara, dan adik klien meninggal
karena keracunan minuman.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Dalam mengatasi masalah klien

masih bergantung pada keluarganya

 2. Harapan klien thd penyakitnya : Klien berharap cepat sembuh dan

bisa beraktivitas seperti biasanya

3. Faktor stressor : Stres klien merasa membaik setelah operasi

4. Konsep diri : Klien selalu mematuhi program yang diberikan

dengan bantuan keluarganya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengatakan sudah mengetahui tentang
penyakit yang dialaminya tetapi belum terlalu
memahami cara merawat luka agar tidak terjadi
infeksi.
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungannya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Keluarga mengatakan hubungan klien
dengan keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan klien memiliki hubungan
yang baik dengan masyarakat di
lingkungannya
9. Perhatian thd org lain & lawan bcr : Klien merespon dengan baik saat diajak
berbicara
10. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan bahasa Indonesia
11. Keadaan lingkungan : Lingkungan sekitar tampak bersih
12. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Klien melakukan solat 5 waktu
13. Keyakinan ttg Kesehatan : Klien percaya Allah akan
memberikannya kesehatan

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
Frekuensi : 3-4 kali/hari
 Nafsu makan : Baik
Sesudah MRS
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Nafsu makan : Baik.

2. Minum

Sesudah MRS : Volume = ± 2 Liter

Sebelum MRS : Volume = ± 2 Liter

Kesulitan tidur : Tidak ada

Sesudah MRS

Kesulitan tidur : Klien tidak merasakan sulit saat tidur

4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS
Frekuensi : 1 kali/hari Volume
Volume :Banyak
Konsistensi : lunak
Sesudah MRS
Frekuensi : 1 kali
Volume : Tidak terlalu banyak
Konsistensi : Lunak
5. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS
Frekuensi : 4-5 kali/hari
Warna : Kuning bening
Sesudah MRS
Frekuensi : ±500 cc/hari
Warna : Kuning bening
6. Aktivitas dan Latihan

Sebelum MR : Klien mengatakan ia menjadi perangkat desa.

Sesudah MRS : Klien mengatakan aktifitas terbatas karena nyeri, hanya
berbaring dan duduk serta ngobrol dengan keluarganya.
 7. Personal hygiene

Sebelum MRS
Kebiasaan mandi : 1-2 kali/hari
Hambatan : Tidak ada
Sesudah MRS : Klien mengatakan kebersihan tubuhnya dibantu oleh
keluarganya
VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM
Hari : Rabu
Tanggal : 8 Desember 2021
Jam : 16.00 WITA
1. Derajat Kesadaran :
Composmentis
2. Vital Sign:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 360C
R : 20x/menit
3. Keadaan umum
BB : 65 Kg
Klien tampak: Lemah
4. Sistem Kardiofaskuler
Palpasi : Tidak ada getaran pada dinding dada
Perkusi : Nampak terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Terdengar bunyi lub, dan tidak ada suara tambahan.
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Tidak terdapat massa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus 7x/menit.
6. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Tampak simetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak pembengkakan seperi massa dan lesi, tidak nampak getaran
dinding dada.
Perkusi : Suara terdengar sonor.
Auskultasi : Tidak ada bunyi suara tambahan seperti suara roncki.
 7. Sistem Muskoloskeletal.
Inspeksi : Tidak terdapar deformitas, ekstermitas bawah bagian kanan
nampak susah melakukan aktivitas.
Palpasi : Terdapat nyeri tekanan pada ekstermitas bawah bagian kanan.
Perkusi : Adanya kontraksi otot.
8. Sistem Endokrin
Inspeksi : Warna kulit tidak ada kelainan, bentuk wajah normal, warna kuku
normal berupa warna putih atau bening, warna rambut nampak
sehat yaitu terlihat berkilau.
Palpasi : Kulit nampak normal yaitu tidak kering dan tidak berminyak,
tidak terdapat benjolan kelenjar tiroid.
Auskultasi : Tidak ada bunyi didaerah tiroid.
9. Sistem Integumen
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
10. Sistem Neurologi
Inspeksi : Tidak terdapat kejang dan tremor.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ekstermitas bawah bagian kanan.
Perkusi : Terdapat refleks respon kaki.
11. Sistem Reproduksi
Inspeksi : Tidak terdapat edema, tidak terdapat pigmentasi.
12. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Warna BAK nampak normal yaitu kuning pekat, tidak terdapat
hematuria.
Palpasi : Tidak ada distesi Bladder, tidak ada nyeri tekan bladder.
Perkusi : Tidak terdapat nyeri pada bagian ginjal.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Head to Toe
a. Kulit/Integumen
Inspeksi :
- Kulit tampak berwarna Sawo matang
- Kulit tidak terlalu kering dan tidak terlalu berminyak
- Tidak terdapat lesi
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembengkakan
 - Turgor kulit tidak buruk
b. Kepala/Rambut
Inspeksi :
- Kepala klien berbentuk oval
- Rambut berwarna hitam
- Wajah Nampak lemah
Palpasi :
- Tidak ada benjolan/massa
- Tidak ada nyeri tekan
c. Kuku
Inspeksi :
- Kuku tampak bersih
- Tidak tampak kelainan
Palpasi :
- CRT < 2 detik
d. Mata/Penglihatan
Inspeksi :
- Simetris antara kiri dan kanan
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tampak putih
- Refleks pupil normal dan isokor
- Gerakan bola mata baik
Palpasi :
- Tidak teraba massa disekitar mata
- Tidak ada peningkatan TIO
e. Hidung
Inspeksi :
- Tampak simetris antara kiri dan kanan
- Tidak terdapat sekret di jalan napas
Palpasi :
- Tidak terdapat massa
- Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga/ Pendengaran
Inspeksi :
- Tampak simetris kiri dan kanan
 - Tidak tampak adanya luka
- Telinga tampak bersih
- Klien dapat mendengar dengan baik
Palpasi :
- Tidak terdapat masa
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut dan Gigi
Inspeksi :
- Bibir tampak tidak kering
- Tidak ada luka
- Mulut tampak bersih
- Tidak ada gangguan menelan
h. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada pembengkakan.
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi :
- Tidak ada masa
- tidak nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi :
- Bentuk dada normal chest
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
- R = 20 x/menit
Palpasi :
- Tidak terdapat adanya nyeri tekan
- Ekspansi dada kiri dan kanan normalTidak ada massa/benjolan
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan
j. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk perut simetris
- Tidak tampak asites
- Tidak tampak adanya pembengkakan
 Auskultasi : bising usus 7 x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan di bagian kandung kemih
Perkusi : Terdapat bunyi timpani
k. Genetalia dan Perineum :
Inspeksi :
- Terpasang selang kateter
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan
l. Ekstremitas Atas dan Bawah
a. Ekstremitas Atas
Inspeksi :
- Terpasang infus pada tangan kanan
- Tidak tampak adanya pembengkakan atau luka
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
- Pasien tidak mampu menggerakkan kaki kanan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki kanan dibagian bekas operasi
Kekuatan otot :
5 5
3 5
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl pemeriksaan : 7-12-2021

Jenis
Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan
Darah
Swag Ag Negative
Serologi/Imunologi
Nasopharyngeal
Kimia
Glukosa sewaktu 300mg/dL Klinik
 3. Penatalaksanaan Medis/Terapi

Hari/Tanggal Waktu Terapi Dosis

Selasa, 7 Desember 05.00 Injeksi Ceftriaxone Per 12 jam.

2021. 1 gram/iv.

05.00 Injeksi Ketorolac 1 Per 8 jam.

ampul/iv.

Rabu, 8 Desember 05.00 Injeksi Ceftriaxone Per 12 jam.

2021. 1 gram/iv.

05.00 Injeksi Ketorolac 1 Per 8 jam.

ampul/iv.

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri - Klien tampak meringis.
P = Post Op Abses Femur Dextra - Klien tampak menunjuk daerah yang dirasa
Q = Seperti di tusuk-tusuk di bagian bekas nyeri.
operasi - Keadaan umum tampak lemah.
R = Di bagian paha kanan - TD : 130/80 mmHg
S = Skala 6 - N : 80 x/menit
T = Hilang timbul o
- S : 36 C
- Klien mengatakan aktifitas masih dibantu
- P : 20 x/menit
keluarga.
- Klien mengatakan paha kanan susah untuk - Klien nampak terbaring lemah

digerakan karena nyeri. - Ambulasi pasien masih dibantu dengan

- Klien mengatakan menghabiskan waktu keluarga.

untuk berbaring. - Kaki kanan pasien nampak susah untuk

digerakan.
- Klien nampak tirah baring.
- Nampak jahitan dibekas operasi
- Nampak terbungkus perban.
Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
8/12/21 - Klien mengatakan Bakteri Nyeri Akut
16.00 WITA
nyeri Jaringan sel terinfeksi

P = Abses Femur Jaringan sel putih mati

Dextra
Jaringan menjadi abses
Q = Seperti di tusuk-
Peradangan
tusuk ketika kaki
kanan digerakan, Tindakan operasi

tampak wajah
Post Op
meringis
R = Di bagian paha Luka

kanan Saraf ANALISA

S = Skala 6 terputus
DATA
T = Hilang timbul, Meransang reseptor
nyeri ketika nyeri

digerakan saja.
Nyeri dipersepsikan
- Klien nampak
terbaring lemah.
Nyeri Akut

8/12/21 - Klien mengatakan Tindakan operasi Intoleransi aktivitas

16.00 WITA
ketika melakukan Post Op
aktifitas dibantu
Luka
keluarga di
karenakan nyeri Saraf
bagian bekas terputus

operasi. Meransang reseptor

nyeri
- Klien nampak lemah

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut

Intoleransi aktivitas

8/12/21 - Nampak bekas Tindakan operasi Risiko Infeksi

18.00 WITA
jahitan dibakas
operasi Post Op
- Nampak terbungkus
perban. Luka

Saraf Terputus