SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP
(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak t etap)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Orang Tua/ Wali : Padlan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Batang Tian
Adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa
Nama : Elsi Fatiya Rahmadila
Nomor SNMPTN/SBMPTN : 221142190354
Diterima pada Program Studi : Hukum
Fakultas : Hukum
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar
Rp. 2.500.000,00
Terbilang dua juta lima ratus
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar
Rp. 2.500.000,00
Terbilang dua juta lima ratus
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga) : .4 orang
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
27 februari 2023
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali
Materai
Rp. 10.000
(................................................)