LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012. TANGGAL 3 JULI 2012
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal :
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
JUMLAH Rp.
Terbilang :
Telah Dibayar sejumlah Telah menerima jumlah Uang
Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Rika Puspita Budhiarsih Julia Puspa Wardana, [Link]
NIP. 198307102015032001 NRPK. 25.7.0409448
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp
Yang telah dibayar Semula : Rp
Sisa/ kurang lebih : Rp
Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
PERATURAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012. TANGGAL 3 JULI 2012
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Julia Puspa Wardana, [Link]
NRPK : 25.7.0409448
Jabatan : Nusantara Sehat Individual Periode IV Tahun 2020
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
Tanggal dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawaidan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
.
JUMLAH Rp.
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/ Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Julia Puspa Wardana, [Link]
drg. Angger Rina Widowati, MKM NRPK. 25.7.0409448
NIP. 196701031993012001
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012. TANGGAL 13 JULI 2012
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Julia Puspa Wardana, [Link]
NRPK : 25.7.0409448
Instansi : Puskesmas Banda Ely
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individual Periode IV Tahun 2020
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut diatas sepenuhnya merupakan
tanggungjawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/ Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
drg. Angger Rina Widowati, MKM Julia Puspa Wardana, [Link]
NIP. 196701031993012001 NRPK. 25.7.0409448
CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN
PERJALANAN DINAS PEMULANGAN NSI PERIODE I TAHUN 2020
NAMA : Julia Puspa Wardana, [Link]
PUSKESMAS : Puskesmas Banda Ely
KAB/KOTA-PROVINSI : Maluku/Maluku Tenggara
NO HP : 082153694354
No. Rek : 1797 0100 9119 509
NO REKENING : Bank : BRI
Cabang : 1797 BRI KK KEMENTRIAN KESEHATAN
No. DOKUMEN CEK LIST KETERANGAN NOMINAL
1 Surat Tugas
2 Surat Keterangan Selesai Masa
Tugas
3 SPPD
4 Tiket Pesawat
5 Boarding Pass
6 Bukti Transport Lainnya
7 PENGINAPAN (Apabila
Menginap)
8 Copy Ktp
9 Copy Dokumen Lainnya
10 Kwitansi Rincian Biaya
Perjalanan Dinas
11 Daftar Pengeluaran Riil
12 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Yang Sudah Di tandatangani Di
Atas MateraiRp. 10.000)
13 LaporanAkhir
Dikirimkan Oleh:
Pengirim
Julia Puspa Wardana, [Link]. Keb
NRPK. 25.7.0409448
LAMPIRAN II
Peraturan Menteri Keuangan No.113/PMK 06/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, PNS dan Pegawai Tidak Tetap
SURAT KETERANGAN PERJALANAN DINAS ATAU KRONOLOGI
PERJALANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Julia Puspa Wardana, [Link]
NRPK : 25.7.0409448
Email : juliapuspa95@[Link]
Instansi : Nusantara Sehat Individual Periode IV Tahun 2020 Puskesmas Banda Ely
Kabupaten Maluku Tenggara Provinsi Maluku
Dengan ini memberikan keterangan perjalanan dinas saya sesuai dengan surat perjalanan yang
dikirim melalui Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan
Yang Menyatakan
Julia Puspa Wardana, [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Julia Puspa Wardana, [Link]
NRPK : 25.7.0409448
Jabatan : Nusantara Sehat Individual Periode IV Tahun 2020
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Kuitansi perjalanan dinas tidak memiliki stempel resmi dari badan usaha transportasi karena
menggunakan moda transportasi milik masyarakat setempat atau milik…….
2. Moda transportasi yang digunakan adalah….
3. Nominal yang dikeluarkan Rp…………untuk….. (….) orang
4. Terlampir :
a. Nama-nama pelaku perjalanan dinas
b. Kitansi nominal pengeluaran bermatrai
c. Fotocopy STNK kendaraan/manifes transportasi
d. Fotocopy SIM dan KTP sopir untuk transportasi darat
e. Kronologis perjalanan
Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, utuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Langgur, juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tenggara
Dr. K. Notanubun, [Link]
NIP. 19631016 199803 2 002