PENGANTAR PERAWATAN LANJUTAN & RAWAT INAP
LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Jam :
No. RM :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH DOKTER
1. Riwayat Perawatan / Hospitalisasi dan diagnosis yang lalu :
Waktu Diagnosis Rumah sakit
2. Riwayat tindakan pembedahan yang lalu :
Waktu Diagnosis Rumah sakit
3. Alergi Obat :
4. Riwayat Penyakit saat ini :
5. Hasil Pemeriksaan Fisik & Penunjang saat ini :
(Diisi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital)
6. Diagnosa Kerja :
7. Pengobatan yang sudah diberikan di poliklinik /IGD/ Kamar Bersalin :
(Diisi infus, Obat Injeksi, Obat oral, lain-lain) : □ Tidak □Ya
Page 1
Jika Ya :
8. Kebutuhan pengobatan dan perawatan lanjutan :
Ruang perawatan : □ ICU □ICVCU □ HCU □ PICU □ NICU □ Rawat Inap □ .........................
Peralatan : □ Ventilator □ ...............................
Pendamping transfer : □ Dokter □Perawat □
Indikasi dirawat :.................................................................................................................
Pengobatan :
Dokter
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : lembar 1 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, Lembar 2 : Administrasi
Page 2
RINGKASAN MASUK KELUAR
LABEL PASIEN ALERGI OBAT INFEKSIUS
Nama : 1 □ B. 20-24
Tanggal Lahir/Jenis Kel : 2 □ B. 15 – 18
No. RM : J. 11
3 □
Alamat : U. 04
4 □
A. 15
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH REKAM MEDIS
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □Diploma □ Sarjana □ Lain-Lain
Dirawat di RSDM yang ke : □1 □2 □3 □4 □5
Dirawat Terakhir di RSDM tanggal : di ruang
Status Perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Janda □ Duda
Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ Wiraswasta□ Lain-Lain
Suku Bangsa :□ Jawa □ Sunda □ Madura □ Asing □ Lain- Lain
Agama/Kepercayaan : □ Islam □ Katholik □ Kristen □ Budha □ Hindu □ Lain- Lain
Kiriman dari : □ RS. Pemerintah □ Puskesmas □ Dokter □ RS. Swasta □ Bidan □ Lain-Lain
Status Pembayaran : □ Umum □ BPJS BPI □ BPJS NON BPI □ Jamkesda □ PKMS □ Lain- Lain
Keluarga Terdekat / Penanggung Jawab Pembayaran :
Nama :
Alamat :
Telepon/HP :
Hubungan : □ Ayah □ Ibu □ Anak □ Saudara Kandung □ Lain- Lain
Pekerjaan : □ PNS □ TNI □ POLRI □ Swasta □ Lain- Lain
DIISI OLEH REKAM MEDIS DIISI OLEH PETUGAS RUANG
Masuk Rumah Sakit Dipindah Keluar
Tgl : Tgl : Tgl :
Pukul : Pukul : Pukul :
SMF : SMF : SMF :
Ruang : Ruang : Ruang :
/Kamar /Kamar /Kamar
Kelas : Kelas : Kelas :
Lama dirawat :
DIISI OLEH DOKTER
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Keluar :
Diagnosis Komplikasi :
Diagnosis lain : 1.
2.
3.
Penyebab kekerasan / keracunan / kecelakaan :
Morfologi neoplasma / PA :
Tindakan Operasi : 1.
2.
3.
Jenis Operasi :□Kecil □Sedang □Besar □Khusus □ Canggih
Dokter Operator : 1. Dokter Anastesi : 1.
Page 3
2. 2.
3. 3.
Infeksi yang didapat dari rumah sakit : □Tidak □ Ya □ CAUTI □ UAP □CLABSI □SSI
Riwayat Imunisasi : □ BCG □ Polio □ TT □ DPT □ DT □ Hepatitis □ Lain-lain......................................................
Keadaan keluar : □ Sembuh □Dalam Perbaikan □ Belum sembuh □ Cacat
□ Meninggal < 48 Jam □ Meninggal > 48 Jam
Cara keluar : □ Dipulangkan □Dirujuk □Atas Permintaan sendiri □ Lari
Dokter
( )
Tanda Tangan & Nama Terang
Page 4
PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN
LABEL PASIEN
Nama : Risiko Tinggi : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : □ Tidak
No. RM : □ ya : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :
DIISI OLEH PERAWAT
Cara masuk : □ Kursi roda □ Brankart Asal masuk □ IGD □ Klinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi ; □ Tidak □
Ya.............................................................................................................
Tindakan Penanganan : □ hindari Penyebab □ periksa □ lainnya........................................
B. SOSIAL & EKONOMI
Pekerjaan :
□ PNS □ Swasta □ Wiraswasta □ Lain-Lain...................................................................
Tingkat Pendidikan :
□ SD □ SMP □ SMA □D3/sarjana □ S2/S3 □ Tidak sekolah
Status Perkawinan :
□ Menikah □ Belum menikah □ Janda □ Duda
Pasien Tinggal di :
□ Rumah Sendiri □ Rumah Orang tua □ Kos/kontrak □ lainnya....................................
keluarga yang membantu di rumah : ..................................................................................
C. DEKUBITUS
RISIKO DEKUBITUS (BRADEN SCORE) DEKUBITUS
□ Sangat Tinggi ≤ 9 □ Klasifikasi I
□ Tinggi 10 – 12 □ Klasifikasi II
□ Sedang 13 – 14 □ Klasifikasi III
□ Ringan 15 - 18 □ Klasifikasi IV
D. RISIKO JATUH
□ ANAK –ANAK □ DEWASA
SCORE SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
□ Umur □ Riwayat jatuh
□ Jenis Kelamin □ Mempunyai Diagnosa
□ Diagnosis Sekunder
□ Gangguan kognitif □ Menggunakan alat bantu
□ Faktor Lingkungan □ Pemakaian obat-obatan
□ Respon terhadap tertentu
Operasi/Sedasi/Anestesi □ gaya berjalan
□ Penggunaan Obat-Obatan □ Status Mental
Total Score Total Score
Page 5
E. NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus :Kualitas :
Lokasi : Skala :Durasi :
□ 0 - < 1 bulan □ 1 Bulan – 3 Tahun □ COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC PAIN SCALE)
□ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri) □ 9-18 (tidak nyeri)
□ 1 - 2 (Ringan) □ 1 - 3 (Ringan) □ 19 - 26 (Ringan)
□ 3 - 4 (Sedang) □ 4 – 6 (sedang) □ 27-35 (sedang)
□ >4 (Berat) □ 7 - 10 (Berat) □ >35 (Berat)
□ LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s combined numeric scale )
□ 0 (tidak nyeri)
□ 1 - 3 (Ringan)
□ 4 – 6 (sedang)
□ 7 - 10 (Berat)
Keterangan :
P : Provokatif/Pencetus : yang memprovokasi nyeri →Apa yang menyebab terjadi nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q : Quality/Kualitas : seperti apa rasanya ? seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, panas seperti terbakar, dll ?
R : Regio/Lokasi : daerah nyeri → dimana rasa nyeri itu berada ? Menyebar
kemana?
S : Severity/Skala : Seberpa berat rasa nyeri yang dirasakan ? Pakai skala angka ) s/d
10
T : Timing/Durasi : waktu yang berkaitan dengan nyeri → kapan nyeri datang ?
Apakah rasa nyeri sakit itu datang dan pergi atau terus menerus ?
F. AKTIFITAS DAN LATIHAN KETERANGAN :
1) Mandi :□ 0. mandiri
2) BAB/BAK :□ 1. dibantu alat
[Link] orang lain
3) Berpakaian :□
3. dibantu alat & orang lain
4) Makan/Minum : □ 4. dibantu total
5) Mobilisasi :□
Tingkat ketergantungan ADL : □ mandiri □tergantung sebagian □tergantung total
G. SKRINNING GIZI
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m)2) LILA :..........cm
Dewasa (Berdasarkan Nutrional Risk Screening/NRS-2002)
1. Ada penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya Skor
□ 3 bulan terakhir 1
□ 2 bulan terakhir 2
□ 1 bulan terakhir atau IMT < 18.5 kg/m 2
3
Atau ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya
Jika ya sebesar :
□ 25 % 1
□ 50 % 2
Page 6
□ 75 % 3
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi,
2. Ada penyakit berat/peningkatan kebutuhan : □ Tidak □ Ya...................................................Skor : .........
3. Umur Pasien :
□ < 70 Tahun 0
□ ≥ 70 Tahun 1
Total :..........
Risiko Malnutrisi : □ Tidak (Total skor 1 -2 ) □ Ya (Total skor ≥ 3)
Pasien beresiko mainutrisi dirujuk ke Dietisen/Ahl gizi : □ Tidak □ Ya
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m)2) LILA :..........cm
Anak (Berdasarkan STRONG kids)
1. Apakah pasien tampak kurus SKOR
□ Tidak 0
□ Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari orang
tua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
□ Tidak 0
□ Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah ≥ 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
□ Tidak 0
□ Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami mainutrisi ?
□ Tidak 0
□ Ya 2
Total :..........
Risiko Mainutrisi : □ Rendah (Total skor 0 - 3 ) □ Tinggi (Total skor4 - 5)
Pasien beresiko mainutrisi dirujuk ke Dietisen/Ahl gizi : □ Tidak □ Ya
H. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : □ tidak tahu □ sedikit tahu □ mengerti dan
memahami
perawatan /tindakan yang dilakukan □ mengerti □ tidak mengerti
konsep diri :
Gambaran diri : □ Optimis dengan kondisi tubuhnya □ merasa cacat/kurang
Ideal diri : □ menerima diri □ menolak keadaan penyakitnya
Harga diri : □ percaya diri positif □ rendah diri □ malu
Peran : □ peran minimal □ digantikan orang lain
Identitas Diri : □ persepsi diri baik □ Persepsi diri kurang baik
Mengetahui, Yang melakukan pengkajian,
Dokter Perawat
Page 7
( ..................................... ) ( ..................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
ASUHAN GIZI
NUTRITION CARE PROCESS (NCP)
LABEL PASIEN
Nama : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :
DIISI OLEH PERAWAT
Assesment
1. Antropometri : BB :....................kg TB :.....................cm LLA :.................cm
2. Status Gizi Dewasa
IMT : ..........................kg/m2
□ Gizi kurang (<18.5) □ Beresiko Obesitas (23 – 24.9) □ obesitas II (≥ 30)
□ Gizi normal (18.5 -22.9) □ Obesitas I (25 -29.9)
LLA/U : ....................% □ Baik (≥85%) □ Kurang (≥70% - < 85 %) □ Buruk (<70%)
3. Status Gizi Anak : BB/U :.............% BB/TB : ...............% tb/u :................% LLA/U :..................%
4. Kesimpulan : □ Gizi buruk □ Gizi kurang□ Gizi Baik □ Gizi lebih
5. Biokimia
□ Anemia □ Hiperglikemia □Azotemia □Hiperkolesterolemia □ Hiperuricemia
□ Hipoalbumin □ Hipoglikemia □ Hiperkalemia □Hipokalemia □ lain-lain.........................
6. Klinis & Fisik
Tekanan Darah : ....................mm/Hg Nausea : □ tidak □ ya
Oedem : □ tidak □ ya Vomitus : □ tidak □ ya
Ascites : □ tidak □ ya Gangguan menelan/mengunyah : □ tidak □ ya
7 Dietary History
pantangan dan Alergi makanan : □ tidak □ ya jika ya : ......................................................
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Rencana Monitoring dan Evaluasi :
Dietisien
Page 8
( ..................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
Page 9