SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………….
No. Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pernah bekerja di :
No Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar
Tidak ada surat berhenti bekerja karena TIDAK MENDAPAT SURAT PENGALAMAN KERJA DARI
PERUSAHAAN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
diketahui pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia
mengembalikan apa yang bukan menjadi hak saya.
Pontianak, …………………………………
Yang Membuat Pernyataan,
………………………………………………