CONFIDENTIAL

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(APPLICATION FORM)
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Please fill
the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA) Pas Foto

3x4
FENDY SEPTIYANTO
Nama Lengkap (Full Name)
(L/P*)

Tempat / Tgl & thn Lahir (Place Jakarta , 10-09-1990

& Date of Birth)

[Link] para rt05 rw05 no.39 13775

Alamat sesuai KTP & Kode Pos
(Permanent Address)

[Link] sawah rt04 rw04 no.31c 13770

Alamat sekarang & Kode Pos
(Permanent Address)

089512862945
Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address) Fendyseptiyan90@[Link]

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode Gang galur rt06 rw10 no2c [Link] [Link] jakarta timur 13772
Pos (Parents
Permanent Address)

Agama (Religion) Islam

3175051009900008 Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu
No KTP/Passport (ID/Passport / please choose one)
Number)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□✅ Menikah/ married sejak tanggal 28 Oktober 2013..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

No. BPJS Kesehatan : 001673486109 Ketenagakerjaan :

No. NPWP No. SIM(License Number) : Expired : / / /

Sumber Informasi Lowongan

(Job Vacancy Information) Via Telegram

PI-FM-13-02-R5 Page 1
 CONFIDENTIAL
II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan(Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)
P Jakarta,09.12.1993 Smk
Suami / Istri (Spouse) Vera desi sukanti
L Jakarta,24.11.2013 -
Anak ke 1(Children) [Link] zildjian
P Jakarta,07.07.2015 -

Anak ke 2 (Children) Anindia dwi fauziah

Jakarta,25.11.2022 -

Anak ke 3 (Children) Athaya umaiza nur raiyan P

Anak ke 4 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Vera desi sukanti Hubungan dengan Anda

(Relationship) : istri Alamat :[Link] para rt05 rw05
(Adress)

Telp (Phone Number) : 089512862954 .

Susunan keluarga, termasuk anda (please describe your family member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father) L Kediri,18.05.1965 SMK Pegawai negri sipil

Maliki

Ibu (Mother) P Jakarta,29.11.1967 SMA Ibu rumah tangga

Siti komaya
Anak kandung ke 1 Nur chotimah P Jakarta,06.07.1989 SMK Ibu rumah tangga
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2 Fendy septiyanto
(Siblings number 2) L Jakarta,10.09.1990 SMK Karyawan swasta
Anak kandung ke 3 Bagus imam buqori
(Siblings number 3) L Jakarta,26.08.1993 S1 Desain Karyawan negeri
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)

Sebutkan nama 2 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

PI-FM-13-02-R5 Page 2
 CONFIDENTIAL

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship)
(Occupation)
Keluarga 1 Nur chotimah Gang galur ciracas 08977767343
(Family 1) P Kakak Ibu rumah tangga

Keluarga 2 Bagus imam.B Gang galur ciracas 089618970447

(Family 2) L Adik Karyawan negeri

Teman 1 Ayudha rahma Lebak sawah 081285069309

(Friend 1) P Ponakan Karyawan swasta

Teman 2 Jesika Lebak sawah 089689985674

(Friend 2) P Ponakan Karyawan pabrik

III. RIWAYAT PENDIDIKAN/ EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT
(Level of Education) (Institution) PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Grade)

Sekolah Menengah Atas (High Smk Malahayti 2005/2007 Administrasi

School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI (Title PERIODE MENJABAT (Period)
(Organization) in Organization)
V

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/ TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING (Training PENYELENGGARA
TAHUN (Year) PERINGKAT (Grade)
& Course) (Held by)
NO
1 Ahli K3 Muda 2017 BNSP
2 Safety induction 2020 Adhi persada gedung
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)
NO JENIS BAHASA (Language) MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS (Written)
(Listening) (Reading) (Speaking)
1 Indonesia
Baik sekali Baik sekali Baik sekali Baik sekali

2
Inggris Cukup Cukup Kurang Cukuo

PI-FM-13-02-R5 Page 3
 CONFIDENTIAL

VII. KETERAMPILAN KOMPUTER (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang) / Computer Skill (excellent, good, poor)

1
Baik 5 ZWCAD
Ms. Word
2
Ms. Excel Baik 6 Photoshop/CorelDRAW

3 Ms. Powerpoint 7

4 AutoCAD 8

Tulisan/karya Ilmiah yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb) /Published scientific paper (thesis, article, book):

a)

b)

VIII. PENGALAMAN KERJA/ WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir :

Nama Perusahaan (Company) PT. Simponi

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 29 agustus 2018 sampai 30 september 2019

Alamat Perusahaan (Company Address) [Link] jati asih rt08 rw011 no.32 bekasi,jawa barat

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number) 0218766453

Jabatan Awal (First Role Title) Safetyman

Jabatan Terakhir (Last Role Title) Safetyman

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor) Akum astori [Link]

Alasan berhenti(Resignation Reason) Abis masa kontrak

Gaji Terakhir (Last Salary) 4.800.000

Nama Perusahaan (Company) [Link] persada gedung

Periode Kerja (dari s/d) (Period) 27 november 2019 sampai 31 oktober 2022

Alamat Perusahaan (Company Address) Office 18 LT.7 [Link],cilandak jakarta selatan

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number) 0218879453

Jabatan Awal (First Role Title) Safety officer

Jabatan Terakhir (Last Role Title) Safety officer

PI-FM-13-02-R5 Page 4
 CONFIDENTIAL
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor) Putut priyatmoko

Alasan berhenti(Resignation Reason) Habis masa kontrak

Gaji Terakhir (Last Salary) 5.800.000

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):

• Wajib untuk memastikan seluruh pekerja berada dalam lingkungan kerja,bekerja dengan kondisi aman

• Tollbox meeting sebelum melakukan aktivitas kerja di pagi hari , seminggu 2x

• Safety Induction kepada pekerja baru

• Ceklist workplace area

• Full body harnest inspection dan ceklist

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position)

PI-FM-13-02-R5 Page 5
 CONFIDENTIAL

Project maneger

Qc Maneger HSE

Cordinasi HSE

Safety officer / HSE officer

Safetyman Flagman

IX. PRESTASI KERJA/ WORK ACHIEVEMENT

karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja (misal : membangun proyek baru, merintis usaha,
dsb)

PRESTASI TAHUN

X. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa?
1 Tidak
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also Safety
2 Ya
aply to other company? If yes please mention the company & in what position?) officer
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are
3 Tidak
you under any contract agreement with other company ?)
Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any
4 Tidak
part time job?Please specify the name of the company & position held?)
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda
5 sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your previous employer for Tidak
background checking?)
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
6 Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative Tidak
employed by our company or group? Please mention your relationship)
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk
7 tujuan apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when, Tidak
where, for what purpose?)
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
8 Tidak
been involved in any administrative civil or criminal case?)
Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di berdasarkan kebutuhan
9 perusahaan? (If you accepted by this company do you agree to be located as company Ya
needs?)
Apakah anda sanggup untuk digaji sesuai dengan standard perusahaan? (Are you able
10 Ya
to be paid in accordance with our company standards?)
Apakah anda sanggup mengikuti jam kerja, peraturan dan tata tertib perusahaan? (Are
11 Ya
you willing to comply with business hours, company rules and regulations?)

PI-FM-13-02-R5 Page 6
 CONFIDENTIAL
Apakah anda bersedia mengikuti pemeriksaan psikologi ? (Are you willing to take
Ya
psychological examination?)
Apakah anda bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan? (Are you willing to take
Ya
Medical Check Up?)
Apakah anda bersedia bertugas keluar kota? (Are you willing work out of town?) Ya
12

Apakah anda bersedia dipindahkan (mutasi) ke kota/proyek lain? (Are you willing
Ya
transfer to another city/project?)
Apakah anda bersedia di-demosi dengan alasan yang jelas? (Are you willing to be
demoted for obvious reasons?) Tidak
Apakah lamaran anda dipengaruhi oleh keluarga, orang lain atau diri sendiri? (Is your
13
application influenced by family, others or yourself?)
Apakah tugas pekerjaan yang sudah anda kuasai? (What kind of assignment/
14 Ya
competency that you improved?)
Jabatan atau bagian apa yang anda inginkan? (What position do you want?) Deputi project
15 maneger

16 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary) 5.800.000

Mengapa anda tertarik untuk bekerja di perusahaan ini? (Why do you interested apply Untuk menambah
17 to this company?) wawasan dan kinerja

Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please Satpam
18
describe any kind of jobs that do not fit to you?)
19 Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja? (If you accepted by this company Secepatnya
when can you start to work?)
Apabila anda diterima bekerja di perusahaan kami, kontribusi apa yang anda berikan Berusaha untuk yg
untuk memajukan perusahaan? Jelaskan (If you are accepted working in our company, terbaik bagi diri saya
20 please explain what contribution you can give the company?)
dan perusahaan

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah
benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas Jakarta,............................
21 akibatnya (Thereby certify the information given above is true & if under any
circumstances any misreprensentation of omission of information is tound, I
understand that I shall fully be held responsible)

(Pelamar/Applicant)

FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN PRA-KERJA

Nama :fendy septiyanto__________________ No. KTP __3175051009900008___________________

Berat badan : ____________53_________________ kg Tinggi badan : ______168__________________cm

Semua pernyataan yang dibuat hanya digunakan untuk pihak PT. Pulauintan Bajaperkasa Konstruksi. Pengungkapan penyakit/cacat
tidak akan secara otomatis mendiskualifikasi Anda dari mendapatkan pekerjaan ini. Tujuan utama dari penyataan kesehatan pra-
kerja ini adalah untuk membantu Perusahaan untuk memastikan bahwa tidak ada personil yang ditempatkan dalam lingkungan
atau diberikan tugas-tugas yang akan mengakibatkan cedera fisik atau mental.

PI-FM-13-02-R5 Page 7
 CONFIDENTIAL

Coret yang tidak perlu, Jika jawabannya YA agar memberikan penjelasan

[Link] Anda memiliki kondisi medis atau cacat yang dapat mempengaruhi kemampuan Anda Ya / Tidak
dalam melakukan pekerjaan yang dilamar?

2. Apakah pernah Anda berhenti dari pekerjaan sebelumnya karena alasan kesehatan? Ya / Tidak

3. Apakah Anda pernah gagal dalam pemeriksaan kesehatan pra kerja / asuransi kesehatan, dll? Ya / Tidak

4 Apakah Anda sedang menjalani pengobatan / akan menjalani operasi? Ya / Tidak

5. Apakah Anda berada dibawah pengawasan medis? Ya / Tidak

6. Apakah Anda mengkonsumsi obat tertentu secara rutin? Ya / Tidak

7. Apakah Anda mempunyai alergi? Ya / Tidak

8. Dalam jangka waktu 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah absen kerja dengan alasan Ya / Tidak
kesehatan atau luka selama 2 minggu atau lebih?

9 . Apakah Anda pernah mendapat kecelakaan? Ya / Tidak

10. Hanya untuk kandidat perempuan: Apakah Anda sedang mengandung saat ini? Jika Ya / Tidak
YA, _________ minggu

Saya menyatakan dan menjamin bahwa semua informasi diatas adalah benar dan saya tidak menyembunyikan fakta yang
sesungguhnya. Saya memahami apabila saya ditunjuk dan dikemudian hari ditemukan informasi yang saya buat tidak akurat atau
informasi tidak relevan, saya bersedia dihilangkan haknya sebagai karyawan.

Saya menyatakan dan menjamin bahwa semua informasi di atas adalah benar dan saya tidak menyembunyikan fakta yang
sesungguhnya. Saya memberikan kewenangan kepaa PT Pulauintan Bajaperkasa Konstruksi untuk menghubungi semua pihak yang
bersangkutan untuk keperluan vertifikasi dan untuk mendapatkan informasi lainnya mengenai saya secara lisan maupun tertulis
dari waktu ke waktu apabila hal itu dianggap perlu. Apabila kemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan di atas
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka Saya bersedia dihilangkan haknya sebagai karyawan PT Pulauintan Bajaperkasa
Konstruksi dan dikenakan tuntutan perdata dan pidana sesuai ketentuan hokum dan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda Tangan___________________________ Tanggal 12 desember 2022__________________________

Nama Lengkap Fendy septiyanto___________________

PI-FM-13-02-R5 Page 8