No.
Dokumen : UTDKBC-005-PR-L4-095
Versi : 01
UTD - PMI Kabupaten Cirebon
CEKLIS VERIFIKASI DAN SERAH TERIMA DARAH
SEKSI PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
Nama Pasien : Tanggal Permintaan :
Rumah Sakit : Tanggal Pemenuhan :
Golongan Darah : Shift :
Kesesuaian (berikan tanda chek list ( √ ) apabila sudah sesuai)
Nomor Kantong 1 Nomor Kantong 2 Nomor Kantong 3 Nomor Kantong 4 Nomor Kantong 5 Nomor Kantong 6
No DAFTAR PERIKSA = …………………. = …………………. = …………………. = …………………. = …………………. = …………………. KETERANGAN
No kantong dan golongan darah sesuai pada:
a. Selang kantong darah
1 b. Label kantong darah
c. Formulir permintaan darah
d. Lembar kerja uji pre transfusi
Label identitas kantong darah terbaca dengan jelas
a. Identitas Pasien (RM Pasien) dan Rumah Sakit
b. Jenis Komponen Darah
2
c. Volume Komponen Darah
d. Tanggal Kedaluarsa
e. Hasil uji silang serasi (Uji Pre Transfusi) dan nama petugas
3 Cek Kondisi fisik pada kantong darah
a. Tidak ada kebocoran / kantong rusak
b. Tidak Hemolisis
c. Tidak ada Cloting
d. Tidak ada perubahan warna
Pengemasan dan suhu pengiriman
4 a. Menggunakan cool box
b. Ice pack (pendingin cool box) cukup
Tanda tangan pengesahan (serah - terima)
a. Petugas yang menyerahkan
5 …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..
b. Yang Menerima Darah
…………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..
Berlaku mulai : 01 September 2022
Kaji Ulang : 01 September 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
1 15 15 15 15 10 10 5 5 5 5 100 √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
1 15 15 15 15 10 10 5 5 5 5 100 √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
1 15 15 15 15 10 10 5 5 5 5 100 √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
1 15 15 15 15 10 10 5 5 5 5 100 √
2 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
15 15 15 15 10 10 5 5 5 5 √
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024
UTD - PMI Kabupaten Cirebon No. Dokumen: UTDKBC-005-PR-L4-090
Versi : 001
CEKLIS VERIFIKASI SERAH TERIMA DARAH
DAFTAR PERIKSA TIAP KANTONG DARAH: Bobot
1 Pastikan ada stiker Barcode dan identitas kantong darah lengkap dan terbaca dengan jelas 15
2 pastikan volume darah sesuai range yang ditetapkan 15
3 pastikan durasi aftap memenuhi syarat pembuatan komponen 15
4 suhu pengiriman sesuai dengan persyaratan suhu pengiriman komponen darah yang akan dibuat 15
5 pastikan jenis kelamin tercatat pada formulir serah terima darah 10
6 pastikan informasi jumlah donasi pendonor terdapat pada formulir serah terima donor 10
7 pastikan kantong darah tidak ada clothing 5
8 pastikan kantong darah tidak bocor 5
9 pastikan data kantong/pendonor terinput dalam SIMDONDAR 5
10 pastikan jumlah darah yg dikirim sesuai dengan formulir serah terima donor 5
Tempat Pengambilan :
Tanggal :
Nilai Bobot Ceklis Daftar Periksa Kantong Darah Hasil petugas KETERANGAN
NO NO. KANTONG Skor pengolahan JIKA INVALID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Layak Tidak Layak darah
0 √
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Di Catat Oleh :1. Shift 1(P) = 2. Shift 2 (S)=
Di Periksa Oleh :
Keterangan : Jika nilai Bobot > 95 = Layak dan Jika nilai Bobot <95 = tidak layak
Disahkan Oleh : dr. Iid Mujtahid
Jabatan : Kabid Pengelolaan Darah
Tanggal : Tanda tangan:
Berlaku mulai : 5 Januari 2022
Peninjauan kembali : 5 Januari 2024