FORMULIR PENGANTAR RUJUKAN
DOKTER INHEALTH
Kode Provider Inhealth : 2203K020 Nomor Rujukan : 2203K0200223X000089
Nama Provider Inhealth : KLINIK KULHEN
Yang terhormat rekan sejawat :
Dokter Spesialis / Dokter Gigi / Bag. Penunjang Diagnosis *) :
Poliklinik / Lab : KULIT DAN KELAMIN
Rumah Sakit : RS KASIH IBU DENPASAR
Alamat : JL. TEUKU UMAR NO. 120 DENPASAR
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut / pemeriksaan penunjang diagnostik *)
Terhadap pasien : I GST AG. MAS KRISNA KOMALA S. Jenis Kelamin : L V P
Status Kepesertaan : Peserta V Istri Suami Anak
Nomer Kartu Inhealth : 1011577785581
Nama Institusi : PT ANGKASA PURA I (Persero)
Diagnosa : L50.0 - Allergic urticaria
Keterangan Medis : mohon penangan lebih lanjut
Masa Berlaku Rujukan Sampai : 21 Mei 2023
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
* Rujukan ini sudah terekam pada sistem mandiri inhealth
sehingga tidak memerlukan tanda tangan provider DALUNG, 20 Februari 2023
Dokter Keluarga
Waktu Cetak : 20 Feb 2023 10:40:24
KETERANGAN
1. Pembayaran akan dilakukan hanya untuk pelayanan yang diotorisasi dalam formulir ini dan masuk pertanggungan dalam polis.
2. Setiap pelayanan dengan diagnosa lain yang disebutkan dalam formulir rujukan ini, haruslah berdasarkan otorisasi Inhealth, dengan
membawa formulir rujukan baru dari Dokter Inhealth
3. Formulir rujukan ini tidak menjamin pembayaran untuk biaya-biaya yang merupakan tanggung jawab pasien.
4. Untuk Kasus Rawat Inap akan diberikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di polis dan prosedur layanan yang berlaku di rumah sakit
sesuai Plan peserta dengan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) secara Online.
SURAT RUJUKAN BALIK
Yang Terhormat Rekan Sejawat : .........................................
Bersama ini kami kirim kembali
Nama : I GST AG. MAS KRISNA Usia : 34 Th Nomor Kartu Inhealth : 1011577785581
KOMALA S.
Diagnosa : ........................................................................................................................................................................
Terapi & Saran : ........................................................................................................................................................................
Obat R/ : ........................................................................................................................................................................
..................,.........................................
BTK
( ......................................... )