Lampiran 9.

4
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
1.1. Kantor Proyek
I RINGKAS
1 Tempat Kerja 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Pembagian diatur berdasarkan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai jumlah pegawai 2 Ada standar barang-barang di
2 Perlengkapan yang ada sesuai 2 Perlengkapan yang ada sesuai 2 Perlengkapan yang ada sesuai atas meja kerja
dengan keperluan dengan keperluan dengan keperluan
3 Ada layout 3 Ada layout
4 Ada Penanggung Jawab (PIC)
Area

2 ATK, Mesin / 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 ATK Utama : 1 buah Ballpoint, 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
Alat paperclips Pensil, Penghapus, stapler Pensil, Penghapus, stapler Pensil, Penghapus, stapler 2 Ada standar jumlah ATK
Penunjang 2 Rusak kecil & isi, paperclips kecil & isi, paperclips kecil & isi, paperclips Utama lain dan ATK
2 Tidak berfungsi dengan baik 2 ATK Utama lain sesuai dengan 2 ATK Utama lain sesuai dengan Penunjang
keperluan keperluan 3 Pada saat pulang dalam
3 Berfungsi dengan baik 3 ATK Penunjang sesuai dengan keadaan “off”
keperluan
4 Jumlah sesuai kebutuhan

3 Bahan 1 Belum ditempatkan pada satu 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Ditempatkan pada satu lokasi 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2
Rujukan / lokasi 2 Belum dipilah sesuai dengan 2 Sudah dipilah sesuai dengan 2 Sudah dipilah sesuai dengan 2 Ada Daftar Induk up to date
Referensi / jenisnya jenisnya jenisnya
Arsip 3 Ada Daftar Induk

4 Dokumen 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Di atas meja : diletakan pada 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2
satu tempat / tray satu tempat / tray satu tempat / tray dan tidak satu tempat / tray dan tidak 2 Ada Daftar isi dokumen
2 Belum dipilah sesuai Prosedur 2 Dipilah sesuai Prosedur melebihi tinggi tray (Manajer / melebihi tinggi tray (Manajer /
Ka. Biro ke atas dan Ka. Biro ke atas dan
sekretaris) sekretaris)
2 Dipilah sesuai Prosedur 2 Dipilah sesuai Prosedur
3 Disimpan dalam lemari 3 Disimpan dalam lemari
4 Ada daftar induk dokumen

Halaman 31 dari 60
 Lampiran 9.4
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
II RAPI
1 Tempat kerja 1 Diatur sesuai layout 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Diatur sesuai layout dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
penempatan yang efisien penempatan yang efisien penempatan yang efisien 2 Setelah selesai digunakan
2 Ada identitas 2 Ada identitas 2 Ada identitas meja dan kursi dirapikan
3 Perletakan barang-barang di 3 Perletakan barang-barang di sesuai pada tempatnya
atas meja kerja sesuai standar atas meja kerja sesuai standar

4 Di atas meja kerja tidak ada

gambar / tempelan
5 Penempelan kertas kerja
harus di soft board
6 Sistem ventilasi udara, sistem
penerangan dan sistem AC
berfungsi dengan baik

2 ATK, Mesin / 1 Penempatan tidak tertata 1 Penempatan tidak tertata 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
Alat dengan rapi / belum tertata dengan rapi rapi & siap pakai rapi & siap pakai 2 Segera dikembalikan
Penunjang 2 Penempatan tertata dengan 2 Ada identitas 2 Ada identitas ketempatnya apabila tidak
baik dan terlindung 3 Penempatan tertata dengan 3 Kertas dikelompokkan sesuai digunakan lagi
baik dan terlindung jenisnya, diberi identitas 3 Ada identitas sesuai
4 Kabel-kabel tertata dengan 4 Penempatan tertata dengan prosedur
rapi, tidak menghalangi jalan baik dan terlindung
umum 5 Kabel-kabel tertata dengan
rapi, tidak menghalangi jalan
umum

3 Bahan 1 Penempatan belum tertata 1 Penempatan tertata tetapi 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2
Rujukan / belum rapi rapi rapi 2 Mudah ditemukan dengan
Referensi / 2 Ada label 2 Ada label cepat
Arsip 3 Mudah ditemukan

4 Dokumen 1 Penempatan belum tertata 1 Penempatan tertata tetapi 1 Penempatan tertata dengan 1 Penempatan tertata dengan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 3,2
belum rapi rapi rapi 2 Warna box / odner sama untuk
2 Ada label 2 Ada label 2 Ada label satu lemari
3 Mampu telusur 3 Mampu telusur
4 Mudah ditemukan

Halaman 32 dari 60
 Lampiran 9.4
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
III RESIK
Tempat kerja 1 Ada tempat sampah 1 Ada tempat sampah & sampah 1 Ada tempat sampah, sampah 1 Ada tempat sampah, sampah 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
2 Bersih, bebas dari : sampah, tidak penuh tidak penuh dan tidak bau tidak penuh dan tidak bau 2 Peralatan makan segera
air menggenang dan bau tidak 2 Bersih, bebas dari : sampah, 2 Bersih, bebas dari : debu, 2 Bersih, bebas dari : debu, dibersihkan setelah dipakai.
sedap air menggenang dan bau tidak sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan
sedap bau tidak sedap bau tidak sedap
3 Plafond bersih 3 Plafond bersih 3 Plafond bersih
4 Peralatan ventilasi udara, 4 Peralatan ventilasi udara,
penerangan dan AC bersih penerangan dan AC bersih
5 Mesin / Alat Penunjang bebas
dari debu

IV RAWAT
Pelaksanaan 1 Tidak ada Jadual Piket 1 Tidak ada Jadual Piket 1 Ada Jadual Piket 1 Ada Jadual Piket 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
2 Ada papan sebagai sarana 2 Ada papan informasi, 2 Ada papan informasi, 2 Ada papan informasi, 2 Penilaian & Pelaporan
informasi tetapi penempatan penempatan strategis, tidak penempatannya strategis & penempatannya strategis & dilakukan dengan konsisten
belum strategis ada informasi yang ada informasi ada informasi isi dan waktu
disampaikan. 3 Setiap personil menjaga dimonitor
tempat kerja dalam kondisi 3 Setiap personil menjaga
Ringkas dan Rapi tempat kerja dalam kondisi
Ringkas, Rapi dan Resik
4 Pimpinan Unit Kerja & PIC
dapat dijadikan contoh

V RAJIN
Pelaksanaan 1 50% karyawan telah memakai 1 60% karyawan telah memakai 1 70% karyawan telah memakai 1 80% karyawan telah memakai 1 Seluruh karyawan telah 1,6
seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal memakai seragam dan tanda
sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. sesuai dengan ketentuan. pengenal sesuai dengan
ketentuan.
2 Kehadiran personil (jam kerja 2 Kehadiran personil (jam kerja 2 Kehadiran personil (jam kerja 2 Kehadiran personil (jam kerja 2 Kehadiran personil (jam kerja
& kegiatan Perusahaan) tidak & kegiatan Perusahaan) tepat & kegiatan Perusahaan) tepat & kegiatan Perusahaan) tepat & kegiatan Perusahaan) tepat
tepat waktu. waktu. waktu & sesuai ketentuan waktu & sesuai ketentuan waktu & sesuai ketentuan
3 50% personil memahami dan 3 60% personil memahami dan
menerapkan 5R. menerapkan 5R. 3 70% personil memahami dan 3 80% personil memahami dan 3 Seluruh personil memahami
menerapkan 5R. menerapkan 5R. dan menerapkan 5R.
4 Sumbang saran perbaikan 4 Sumbang saran perbaikan
penerapan 5R sudah berjalan penerapan 5R sudah berjalan
& dapat dibuktikan
penerapannya

Halaman 33 dari 60
 Lampiran 9.4
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
1.2. Musholla
1 RINGKAS 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Ada barang lain selain untuk 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
keperluan ibadah. keperluan ibadah. keperluan ibadah. keperluan ibadah. 2 Tersedia tempat perlengkapan
2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 2 Dapat menampung min 6 sholat dan sandal
orang orang orang orang
3 Tersedia sajadah 3 Tersedia perlengkapan sholat 3 Tersedia perlengkapan sholat
(sajadah, sarung dan (sajadah, sarung dan
mukenah) mukenah)
4 Tersedia sandal untuk wudhu 4 Tersedia sandal untuk wudhu
5 Tersedia Al-Qur'an

2 RAPI 1 1 Perlengkapan sholat siap 1 Perlengkapan sholat siap 1 Perlengkapan sholat siap 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
Perlengkapan sholat (sajadah) digunakan digunakan digunakan 2 Ada kaligrafi islami
tidak siap digunakan. 2 Ada petunjuk arah lokasi 2 Ada petunjuk arah lokasi 2 Ada petunjuk arah lokasi
2 Tidak ada petunjuk arah lokasi musholla musholla musholla
musholla 3 Tidak Ada petunjuk arah 3 Ada petunjuk arah tempat 3 Ada petunjuk arah tempat
3 Tidak Ada petunjuk arah tempat wudhu wudhu wudhu
tempat wudhu 4 Ada petunjuk arah kiblat 4 Ada petunjuk arah kiblat 4 Ada petunjuk arah kiblat
4 Tidak Ada petunjuk arah kiblat 5 Pencahayaan kurang 5 Pencahayaan cukup 5 Pencahayaan cukup
6 Sirkulasi udara cukup 6 Sirkulasi udara cukup
7 Sandal tidak pada tempatnya

3 RESIK 1 Air ditempat wudhu 1 Air ditempat wudhu mengalir 1 Air ditempat wudhu mengalir 1 Air ditempat wudhu mengalir 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
menggenang 2 Dinding, plafond dan lantai 2 Dinding, plafond dan lantai 2 Dinding, plafond dan lantai 2 Tersedia keset kaki dan
2 Dinding, plafond dan lantai kotor bersih bersih terjaga kebersihannya
kotor 3 Perlengkapan sholat kotor 3 Perlengkapan sholat bersih 3 Perlengkapan sholat bersih
3 Perlengkapan sholat kotor 4 Tidak ada keset kaki dan tidak bau dan tidak bau
4 Tidak ada keset kaki 4 Tersedia keset kaki (kotor) 4 Tersedia keset kaki

4 RAWAT 1 Kondisi ruangan tidak terjaga 1 Sebagian Kondisi ruangan 1 Kondisi ruangan terjaga 1 Kondisi ruangan terjaga 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
kebersihannya. terjaga kebersihannya. kebersihannya. kebersihannya. 2 Ruangan tidak bau
2 Perlengkapan sholat tidak 2 Tidak semua Perlengkapan 2 Tidak semua Perlengkapan 2 Perlengkapan sholat
terpelihara sholat terpelihara. sholat terpelihara. terpelihara

5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab tetapi 1 Ada penanggung jawab dan 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
(PJ) tidak tanggap dengan kondisi Ada penanggung jawab dan tanggap dengan kondisi 2 PJ telah melakukan monitoring
musholla tanggap dengan kondisi musholla musholla dgn rutin
2 PJ belum melakukan
monitoring dgn rutin

Halaman 34 dari 60
 Lampiran 9.4
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet

KRITERIA
BOBOT NILAI SKOR
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
(B) (N) (BxN)
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5
1.3. Toilet
1 RINGKAS 1 Tidak Tersedia gayung 1 Tersedia gayung 1 Tersedia gayung dan sabun 1 Tersedia gayung, sabun cair & 1 Tersedia gayung, sabun cair, 1,6
cair gantungan baju gantungan baju dan ember
kecil

2 RAPI 1 Tidak ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Ada petunjuk arah toilet 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Tersedia air bersih 2 Perlengkapan toilet ada pada
3 Pembuangan air kotor kurang 3 Pembuangan air kotor lancar tempatnya
lancar

3 RESIK 1 Bak air kotor 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Bak air bersih dan terisi air 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
2 Perlengkapan toilet kotor 2 Perlengkapan toilet kotor 2 Perlengkapan toilet bersih 2 Perlengkapan toilet bersih 2 Pintu toilet bersih & berfungsi
3 WC bersih 3 WC bersih dg baik
4 Dinding , plafond dan lantai 3 Tersedia pewangi toilet
bersih

4 RAWAT 1 Kebersihan tidak terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kebersihan terjaga 1 Kriteria "Baik" terpenuhi 1,6
2 Ada slogan kebersihan 2 Ada slogan kebersihan 2 Tidak ada coret-coretan
3 Tidak bau

5 RAJIN Tidak Ada penanggung jawab Ada penanggung jawab tetapi Ada penanggung jawab dan Ada penanggung jawab dan Ada penanggung jawab dan 1,6
dan tidak ada monitoring tidak ada monitoring monitoring monitoring monitoring yang rutin

Halaman 35 dari 60