FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS :

a. Nama/Tim Pengawas : Alimudin, [Link]

b. Jabatan : PKD

c. Alamat/Domisili : Penapali

II. KEGIATAN PENGAWASAN :

a. Tahapan yang diawasi : Uji Pablik DPS yang berbintang

b. Bentuk Pengawasan : Pengawan melekat (langsung)
c. Pihak yang diawasi : Ketua dan Anggota PPS

d. : Hari :Senin
Tanggal : 21
Bulan : September
Tahun : 2020
Waktu / Jam : 15: 30 s/d selesai
Tempat/Lokasi : Desa Penapali

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Pada hari Senin, Tanggal 21 September 2020 Pada jam 15:30 Wita , Saya selaku
Pkd Desa Penapali melakukan pengasan melekat terkaid dengan kegiatan Uji Pablik yang
di selengarakan oleh PPS desa penapali, sosialisasi DPS daftara pemilih sementara yang
dilaksanakan oleh PPS, di hadiri langsung oleh Ketua PPK, Panwas kecamatan Woha,
serta PKD desa penapali, dalam kegiatan tersebut di hadiri juga oleh kepala dusun pali
(Kadus). Serta Rt, dan tokoh masyarakat. Dalam kegiatan tersebut Ketua PPS melakukan
uji Pablik pada by name atas nama kepala keluarga Bapak Samsudin Rt 06 , Kemudian di
ikuti oleh kepala keluarga yang lainya.

Kegiatan tersebut Dilakukan secara Formal dengan tempat yang tebuka di

halaman rumah ketua PPS desa penapali . ada bebrapa tahapan yang dilakukan oleh PPS
desa penapali terkaid dengan uji Pablik DPS yang berbintang .
1. tahapan sambutan yang di lakukan oleh ketua PPS
2. Tahapan kedua sambutan di lakukan oleh ketua PPk Kecematan woha
Kemudian dilanjutkan Sambutan Panwascam kecematan woha di wakilkan oleh, Arif
Rahman , S. Pd. Dalam sambutanya pa arif, Rahman, [Link]. menyampaikan
NETRALITAS Pegawai ASN , Aparatur Negara, Daerah ,Pemerintah Desa Serta Kepala
Dusun.
Pada kegiatan tersebut Berakhir Pada jam 18: 00 wib dengan penyerahan Brita acara DPS
Yang berbintang.
IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : .................................................................................................

b. Waktu Kejadian : .................................................................................................
c. Nama Pelaku : .................................................................................................
d. Status Pelaku : .................................................................................................
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : …………………………………………………………..…………….……….
b. Saksi II : ……………………………………………………….…………………………

[Link] PENDUKUNG
a. …………………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………………...

Woha, 19 September, 2020

Pengawas,

( Rusli, [Link])