Scribd
Unggah
48 tayangan3 halaman

Panduan Pengisian SKCK 2024

Dokumen tersebut berisi formulir permintaan keterangan catatan kepolisian yang diisi oleh Abusaman B. Ahmad. Formulir tersebut meminta informasi tentang identitas dirinya, keluarga, riwayat pendidikan, dan catatan kriminal/pelanggaran. Tidak ada informasi yang menunjukkan Abusaman pernah terlibat kriminal atau pelanggaran hukum. Formulir ini diisi untuk memenuhi persyaratan administrasi.

Diunggah oleh

Gilang BLG
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
48 tayangan3 halaman

Panduan Pengisian SKCK 2024

Dokumen tersebut berisi formulir permintaan keterangan catatan kepolisian yang diisi oleh Abusaman B. Ahmad. Formulir tersebut meminta informasi tentang identitas dirinya, keluarga, riwayat pendidikan, dan catatan kriminal/pelanggaran. Tidak ada informasi yang menunjukkan Abusaman pernah terlibat kriminal atau pelanggaran hukum. Formulir ini diisi untuk memenuhi persyaratan administrasi.

Diunggah oleh

Gilang BLG
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DAFTAR PERTANYAAN ( SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ABUSAMAN [Link]


b. Tempat / Tanggal lahir : Terong,17 Juli 1989
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki
f. Kawin / Tidak Kawin : Kawin
g. Pekerjaan : Guru
h. Alamat sekarang : Desa Bareng [Link] Kab Lembata RT/RW 004/003
i. Nomor Kartu Penduduk : 5306101707890002
j. Nomor Pasport :
k. No. KITAS / KITAP :
l. Nomor Telp. / Hp : 081329674890
m. Keperluan : MELENGKAPI ADMINISTRASI PPPK

Menerangkan hal – hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan – pertanyaan diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan Kekeluargaan :

1. Istri / Suami :
a. Nama : PARMIYANTI ARMAN
b. Umur : 30
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
f. Alamat : Desa Bareng Kec Buyasuri Kab Lembata RT/RW.004/003

2. Bapak Sendiri :
a. Nama : AHMAD ABU SAMAN
b. Umur : 65
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : PETANI/PEKEBUN
f. Alamat : Desa Terong Kec. Adonara Timur [Link] Timur RT/RW.012/001

3. Ibu Sendiri :
a. Nama : KHAMSINA LETEK
b. Umur : 55
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : Desa Terong [Link] Timur [Link] Timur RT/RW.012/001
4. Saudara Sekandung / Tiri ( Nama / Umur / Perkerjaan / Alamat )
a. Nama : RAHMAT RL
b. Umur : 26
c. Agama : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] : Pelajar/Mahasiswa
[Link] Desa Terong [Link] Timur [Link] Timur RT/RW.012/001

5. Riwayat Sekolah ( Nama sekolah dan Tahun Lulus )


a. SD Negeri Terong.2002/1994
b. SMP Negeri 1 Adonara Timur 2005/2002
c. SMAN 1 Adonara Timur 2008/2005

II. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran :


1. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah Tersangkut Perkara pidana ?
Jawab :
b. Dalam perkara apa ?
Jawab :
c. Bagaimana putusan dan vonis hakim ?
Jawab :
d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana ?
Jawab :
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
Jawab ;
2. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan norma – norma sosial ?
Jawab :
b. Pelanggaran hukum atau norma – norma social apa ?
Jawab :
c. Sampai sejauh mana prosesnya ?
Jawab :

III. INFORMASI LAIN

1. Riwayat Perkerjaan / negara – negara yang pernah dikunjungi ( sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa
dan negara mana yang dikunjungi ) ?
Jawab :
2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi ?
Jawab :
3. Alamat yang mudah dihubungi ( no telp. / Hp ) ?
Jawab :

IV. Sponsor ( khusus orang asing )


1. Disponsori oleh :
2. Alamat Sponsor :
3. Telp. / Fax :
4. Jenis Usaha :

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum berlaku.
Banjarbaru,

NAMA PEMOHON

Anda mungkin juga menyukai