PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS SOOKO

KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

pembangunan nasional yang pada hakekatnya adalah penyelenggaraan upaya kesehatan
untuk mencapai hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum yang
merupakan bagian dari tujuan sistem kesehatan [Link] kesehatan nasional
harus memberikan manfaat yang sebesar- besarnya bagi masyarakat, salah satunya yaitu
dengan adanya Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada disetiap kecamatan. Pusat
Kesehatan Masyarakat atau yang biasa disebut dengan Puskesmas merupakan unit
pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten atau kota yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Puskesmas dalam
pelaksanaannya harus berupaya memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan yaitu penertiban administrasi, termasuk didalamnya
penertiban administrasi rekam medis.
Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan
kepada pasien oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya
bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis memiliki arti yang cukup luas, tidak hanya sebatas berkas yang digunakan
untuk menuliskan data pasien tetapi juga dapat digunakan untuk mengumpulkan segala
informasi pasien terkait pelayanan yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan
sehingga dapat digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti pengambilan keputusan
pengobatan kepada pasien, sebagai dasar penentuan biaya pengobatan pasien, dan
dapat juga sebagai bukti tentang kinerja sumber daya manusia di fasilitas pelayanan
kesehatan. Mengingat pentingnya kegunaan dari rekam medis diatas, sebaiknya fasilitas
kesehatan melakukan pencatatan rekam medis dengan sebaik mungkin.
Sejalan dengan upaya peningkatan kompetensi sumber daya manusia yang handal
dan berkualitas tinggi, maka UPT Puskesmas Sooko menyusun PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS SOOKO.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terlaksananya pelayanan Rekam Medis yang bermutu di UPT Puskesmas Sooko.

2. TUJUAN KHUSUS
Sebagai acuan bagi tenaga rekam medis dalam melaksanakan pelayanan Rekam
Medis di UPT Puskesmas Sooko.
C. RUANG LINGKUP
Pelayanan Rekam Medis di UPT Puskesmas Sooko meliputi 2 (dua) kegiatan yaitu
rekam medis rawat jalan dan rekam medis rawat inap. Kegiatan tersebut harus didukung
oleh sumber daya manusia dan sarana dan prasarana.

D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di UPT Puskesmas Sooko dan jaringannya
antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Sooko, Rawat Inap, UGD 24
Jam, Puskesmas Pembantu, dan Ponkesdes.

E. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada :
1. Permenkes No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik Tahun 2006 Tenteng Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan pelayanan Rekam
Medis Pendaftaran di UPT Puskesmas Sooko dibutuhkan sumber daya manusia yang
mencukupi, baik jumlah maupun mutunya. Adapun tenaga rekam medis di tempat
pendaftaran :

No JENIS TENAGA KUALIFIKASI

1 Penanggungjawab SMA
2 Pelaksana SMA

3 Pelaksana D3 RMIK

Untuk pembagian kerja masing-masing petugas berdasarkan tupoksi yang sesuai

kompetensinya.
Penanggungjawab dan Pelaksana Pendaftaran UPT Puskesmas Sooko mempunyai
tugas:
a. Pemegang program sesuai tupoksi
b. Tenaga pelaksana pelayanan rekam medis pendaftaran yang diberi
kewenangan untuk memberikan pelayanan kapada pasien.
c. Bertanggung jawab terhadap pelayanan rekam medis di pendaftaran sesuai
dengan peraturan yang berlaku serta menjaga kelancaran pelayanan rekam
medis di Puskesmas
d. Mempersiapkan dan melaksanakan pelayanan pendaftaran
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung berkaitan dengan
tugas pokok organisasi

1. WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB KETENAGAAN RUANG PENDAFTARAN

PASIEN
a. WEWENANG
1) Menggunakan alat inventaris untuk kepentingan pelayanan
2) Melakukan pelayanan sesuai dengan kompetensi
3) Memberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan, kewenangan atas
perintah Kepala Puskesmas.
b. TANGGUNGJAWAB
1) Memberikan pelayanan pendaftaran sesuai SOP
2) Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas yang dibebankan
3) Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas secara teknik medis dan
administratif

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
 Di UPT Puskesmas Sooko tersedia 3 orang tenaga kesehatan yang terdiri dari 2
orang tenaga SMA, 1 orang tenaga Rekam Medis.
C. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan penyelenggaraan pelayanan Pendaftaran di UPT Puskesmas
Sooko adalah sebagai berikut,
Jam pelayanan :
- Senin s/d Kamis : Pkl. 07.30 – 12.00 WIB
- Jum’at : Pkl. 07.30 – 10.30 WIB
- Sabtu : Pkl. 07.30 – 11.30 WIB
- Minggu : Tutup

Jam kerja :
- Senin s/d Kamis : Pkl. 07.30 - 14.00 WIB
- Jum’at : Pkl. 07.30- 10.30 WIB
- Sabtu : Pkl. 07.30 - 11.30 WIB
- Minggu : Tutup
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Sarana adalah suatu tempat, fasilitas dan peralatan yang langsung terkait dengan
pelayanan klinis. Sedangkan prasarana adalah tempat, fasilitas dan peralatan yang secara tidak
langsung mendukung pelayanan kesehatan. Dalam upaya mendukung Pelayanan Rekam
Medis Pendaftaran di UPT Puskesmas Sooko diperlukan sarana dan prasarana yang memadai.
A. Denah Ruang

Kursi
Meja
Rak RM

Keterangan :
a. Luas ruangan 3x4 m2
b. Ruangan kering dan tidak lembab
c. Memiliki ventilasi yang cukup
d. Memiliki cahaya yang cukup
e. Lantai terbuat dari keramik
f. Dinding dicat dengan warna cerah

B. Standar Fasilitas
Prasarana dan sarana yang harus dimiliki UPT Puskesmas Sooko untuk
meningkatkan kualitas pelayanan pendaftaran adalah
1. Daftar inventaris peralatan di pendaftaran UPT Puskesmas Nailan

No. Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja 1 Buah
2 Kipas angin 1 Buah
3 Kursi 4 Buah
4 Rak File 2 Buah
5 Komputer 1 Buah
6 Blangko rawat jalan 3 Buah
7 Buku Register Pendaftaran 3 Buah
8 Blangko rekap pely non maskin 3 Buah
9 Tanda bukti pelayanan 8 Buah
10 Blangko rekap pely bpjs 8 Buah
11 Gunting 1 Buah
12 Spidol snowman 4 Buah
13 Bollpoint 1 Box
14 Tipe-X 1 Buah
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis penentuan fisik, laboratorium, diagnosis, tindakan medik yang
diberikan pada pasien serta pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Departemen Kesehatan RI,
2006).
“Medical record is the collection of information concerning a patient and his or
her health care that iscreated and maintained in the regular course of bisiness in
accordance with policies,made by a person who has knowledge of the acts, events,
opinions or diagnosesrelating to the pattient, and made at or around the time
indicated in the documentation.”(IFHRO: International Federation of Health Record).
Jika diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia menurut IFHRO rekam medis
adalah kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan
perawatankesehatannya yang dihasilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan
berdasarkankebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai
tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang behubungan dengan pasien
dan dibuat padawaktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian.
Menurut Gemala Hatta (2008), rekam medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2. Kegunaan Rekam Medis

             Menurut Departemen Kesehatan RI, 2006 bahwa rekam medis mempunyai
kegunaan yang dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya  menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
c. Aspek Hukum
      Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data
atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit. 

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan dokumen rekam
medisnya tetapi juga :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, fasilitas pelayanan kesehatan maupun
Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

3. Pengelolaan Rekam Medis Di UPT Puskesmas Sooko

Menurut Budi (2011), sistem pengelolaan berkas rekam medis terdiri atas beberapa
subsistem, diantaranya adalah : assembling, coding, indexing, analyzing and reporting dan
filling. Pengelolaan rekam medis di UPT Puskesmas Nailan meliputi assembling, coding,
indexing, dan filling. Adapun pengertian dari masing-masing subsistem adalah sebagai
berikut :

a. Assembling
Assembling berarti merakit dan mengecek kelengkapan isi rekam medis, tetapi
untuk kegiatan assembling di UPT Puskesmas Sooko tidak merakit atau mengurutkan
berkas rekam medis karena urutan berkas rekam medis yang berada di UPT
Puskesmas Sooko sudah menjadi satu bendel sesuai aturan. Pengurutan halaman
dimulai dari berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat. Kegiatan
assembling juga meneliti kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi
oleh petugas yang mempunyai kewenangan
Tugas pokok assembling meliputi:
1) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya.
2) Meneliti kebenaran pencatatan dokumen rekam medis sesuai dengan kasus
penyakitnya.
3) Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data
karena isinya tidak lengkap.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
5) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

b. Coding
Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengodean diagnosis penyakit
dan pengkodean tindakan medis. Petugas pemberi kode diagnosa penyakit di UPT
Puskesmas Sooko adalah dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, dan bidan, sebagai
pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode. Kode klasifikasi penyakit oleh
WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993
WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem Tenth Revision).

c. Indexing
Indexing merupakan proses pembuatan daftar indeks sesuai dengan kode yang
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi)
Indexing berfungsi untuk mengelompokkan data pasien sesuai penyakit pasien dan cara
pembayaran pasien yang berkunjung atau berobat ke UPT Puskesmas Sooko.
 d. Filling
Suatu bagian dalam unit rekam medis yang berperan dalam pelayanan rekam
medis yaitu sebagai penyimpan dokumen rekam medis, penyedia dokumen rekam
medis, pelindung berkas dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam
medis dan pelindung berkas dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik,
kimiawi, dan biologi. Tugas pokok filling meliputi:
1) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap.
2) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
penyimpanan.
3) Mengambil kembali dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
4) Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
sarana pelayanan kesehatan.
5) Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis
aktif.
6) Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan atau diabadikan.

4. Sistem Penamaan
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006, nama
merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan pada pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien
lain. Sistem pemberian nama pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai
cara dan ciri masing-masing yang berbeda.
Sistem penamaan di UPT Puskesmas Sooko yaitu sesuai dengan identitas asli
pasien atau sesuai dengan KTP, SIM atau tanda pengenal lainnya. Dalam pemberian
nama pasien diberi status seperti :
a. Laki-laki yang sudah menikah : (Tn)
b. Wanita yang sudah menikah : (Ny)
c. Laki-laki yang belum menikah : (Sdr)
d. Wanita yang belum menikah : (Nn)
e. Anak yang berusia 1-10 tahun : (An)
f. Penamaan bayi baru lahir : (By)
Misalnya penamaan pasien menggunakan status Tn.
Contoh : Supriadi
Diindeks : Supriadi, Tn

5. Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada
pasien yang datang berobat sebagai identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Setiap
nomor berkas rekam medis yang terdiri dari enam digit (6 angka). Petugas harus
memberi nomor rekam medis pada setiap pasien dan mencatatnya di Kartu Identitas
Berobat (KIB) dan buku register.
 Sistem penomoran yang digunakan UPT Puskesmas Sooko adalah Sistem
penomoran unit (Unit Numbering Sistem) yaitu setiap pasien yang datang berobat UPT
Puskesmas Sooko baik rawat jalan dan gawat darurat diberikan satu nomor, yang akan
digunakan selama berobat atau berkunjung ke UPT Puskesmas Sooko.
Contoh pemberian nomor rekam medis di UPT Puskesmas Sooko : 001234, dimana arti
dari nomor rekam medis 001234 adalah nomor kedatangan pasien yang berobat di UPT
Puskesmas Sooko.

6. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien
di pendaftaran. Tempat pendaftaran pasien adalah salah satu bagian di fasilitas pelayanan
kesehatan yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan
mendapat pelayanan kesehatan.
Tempat pendaftaran pasien di UPT Puskesmas Sooko dibuka pada pukul 07.30 WIB,
adapun uraian prosedur di tempat pendaftaran di UPT Puskesmas Sooko adalah sebagai
berikut :
a. Pasien yang akan berobat di UPT Puskesmas Sooko datang menuju tempat
pendaftaran untuk mengambil nomor antrian
b. Petugas tempat pendaftaran akan memanggil sesuai dengan nomor urut antrian.
c. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berkunjung atau belum,
jika sudah pasien termasuk pasien lama dan jika belum pasien termasuk pasien baru.
d. Untuk pasien lama:
1) Petugas akan menanyakan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada pasien serta
menanyakan apa keluhan yang dirasakan oleh pasien untuk menentukan ruang
pemeriksaan yang dituju oleh pasien dan kemudian petugas akan melakukan
pencatatan kunjungan pasien di buku register. Untuk pasien yang tidak membawa
KIB maka ditanya nama dan alamatnya untuk dicarikan nomor rekam medisnya di
daftar indek pasien pada computer.
2) Petugas mencarikan buku rawat jalan pasien yang disimpan di rak filling sesuai
dengan nomor rekam medis pasien dan mengantarkan buku rawat jalan pasien ke
ruang pemeriksaan yang telah ditentukan.
3) Pasien diarahkan menunggu di ruang tunggu ruang pemeriksaan yang dituju untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
e. Untuk pasien baru :
1) Petugas akan menanyakan Kartu Identitas pasien (KTP, SIM, Paspor, Kartu
Indonesia Sehat, Kartu BPJS maupun kartu Askes) kepada pasien serta
menanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien untuk menentukan ruang
pemeriksaan yang dituju oleh pasien dan kemudian petugas akan melakukan
pencatatan kunjungan pasien di buku register.
2) Petugas pendaftaran akan membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan rekam
medis bagi pasien tersebut.
 3) KIB diserahkan kepada pasien dan pasien diarahkan menunggu di ruang tunggu
ruang pemeriksaaan yang dituju untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
f. Untuk pasien baru yang tinggal di wilayah Kabupaten Ponorogo dikenakan biaya
pendaftaran sebesar Rp. 7.500,- (tujuh ribu lima ratus rupiah), sedangkan untuk pasien
baru yang tinggal di luar Kabupaten Ponorogo dikenakan biaya pendaftaran sebesar
Rp. 13.500,- (tiga belas ribu lima ratus rupiah).
g. Setelah selesai mencatat administrasi petugas akan mengantar rekam medis atau
buku rawat jalan ke ruang pemeriksaan yang dituju oleh pasien.
h. Setelah selesai memberikan pelayanan kepada pasien, maka setiap ruang
pemeriksaan di UPT Puskesmas Sooko harus merekap data pasien ke dalam
komputer. Setelah semuanya sudah selesai direkap maka setiap ruang pemeriksaan
harus mengembalikan rekam medis atau buku rawat jalan ke tempat pendaftaran untuk
dicross check dan dichecklist kelengkapannya. Rekam medis yang telah lengkap isinya
akan disimpan di rak filling. Sedangkan rekam medis yang belum lengkap isinya akan
dikembalikan ke ruang pemeriksaan yang bersangkutan dangan menggunakan buku
ekspedisi.
Berikut adalah alur pelayanan pasien dari ruang pendaftaran pasien UPT Puskesmas
Sooko:
 ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS NAILAN

PERIKSA DI :
1. R. PLY
KESEHATAN
UMUM
2. R. PLY GIGI
3. R. PLY KIA/KB/
IMUNISASI

PASIEN
DATANG PENDAFTARAN
1. R. POJOK GIZI
2. R. PLY
FISIOTERAPI RAWAT
3. KESLING INAP/
RUJUKAN

LABORATORIUM

PERSALINAN
(24 JAM)

UNIT GAWAT
DARURAT 1. APOTEK
(UGD) 24 (OBAT)
JAM 2. ADMINISTRASI
(KASIR)

PASIEN PULANG

Formulir dan catatan yang perlu disiapkan di tempat pendaftaran meliputi :

1. Formulir rekam medik rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medik yaitu
formulir rekam medik yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
2. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan yaitu buku yang berisi catatan identitas
pasien sebagai catatan pendaftaran.
3. Buku ekspedisi yaitu buku yang digunakan untuk serah terima rekam medik yang
belum lengkap untuk dikembalikan ke ruang pemeriksaan yang bersangkutan agar
jelas siapa yang menerimanya.
4. KIB (Kartu Identitas Berobat) yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada
pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat kembali.
5. Tracer yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk keluarnya rekam medis dari rak
filling sehingga dapat digunakan untuk peminjaman rekam medik ke filling.
6. Buku catatan penggunaan nomor rekam medik yaitu buku yang berisi catatan
penggunaan nomor rekam medik.
 7. Karcis pendaftaran pasien.
Catatan dokumen di Unit Rawat Jalan :
1. Identitas pasien
2. Persetujuan umum (General Consent)
3. Pengkajian awal pasien meliputi
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Assesment
e. Planning;
4. Pengkajian ulang pasien meliputi :
f. Subyektif
g. Obyektif
h. Assesment
i. Planning
5. Catatan medis
6. Catatan keperawatan
7. Odontogram klinik (untuk pasien kasus gigi)
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan

7. Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap

Pasien rawat inap berasal dari rawat jalan, UGD atau datang sendiri. Setelah pasien
mendapatkan pemeriksaan dasar, maka keluarga atau pihak yang mengantar pasien
mendaftarkan pasien kepada petugas yang berjaga dibagian UGD.
1) Dokter dan petugas medis mengisi form rekam medis atau buku rawat inap yang
meliputi persetujuan rawat inap, data pasien rawat inap, persetujuan sistem administrasi,
surat pernyataan (untuk tindakan dan pemeriksaan), resume medis, asuhan
keperawatan rekapitulasi asuhan keperawatan pengkajian, grafik suhu nadi, dan
observasi cairan.
2) Setelah dilakukan pemerikssaan dan tindakan maka dokter dan petugas akan
mengetahui diagnosa pasien, kemudian diagnosa tersebut akan diberi kode ICD 10
kemudian akan ditulis di rekam medis atau buku rawat inap pasien dan diinput ke dalam
komputer.
3) Jika pasien sudah diizinkan untuk pulang dari puskesmas maka rekam medis atau buku
rawat inap pasien akan disimpan di ruang filling.

Catatan dokumen di Unit Rawat Inap :

1. Persetujuan rawat inap;
2. Data pasien rawat inap;
3. Hak dan kewajiban pasien;
4. Lembar triase pasien gawat darurat;
5. Pengkajian awal medis;
 6. Catatan medis;
7. Pengkajian awal keperawatan;
8. Asuhan gizi;
9. Resume Pemulangan pasien;
10. Resume keperawatan;
11. Lembar edukasi pasien dan/ keluarga;
12. Catatan edukasi

8. Pengelolaan Rekam Medis Gawat Darurat

Menurut Savitri Citra Budi tahun 2011 dalam Pedoman Unit Kerja Rekam Medis,
pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat
darurat yang di buka selama 24 jam pelayanan kepada pasien ditolong lebih dahulu
setelah itu menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di layanan rawat darurat
dapat berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien datang sendiri.
Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim atau diambil dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang lain untuk dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut disertai dengan surat
permintaan merawat dari fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta merujuk pasien.
Sedangkan yang dimaksud pasien datang sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas
kesehatan tanpa adanya surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain.
Tugas pokok dan fungsi TPPGD adalah sebagai berikut :
1) Melakukan pendaftaran pasien gawat darurat.
2) Mencatat data dasar pasien ke dalam formulir dan dokumen rekam medis.
3) Memberikan nomor rekam medis.
4) Mendistribusikan dokumen rekam medis ke unit gawat darurat.
5) Memberikan informasi tentang pelayanan-pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Untuk pasien UGD yang datang setelah jam kerja ditutup maka pasien tetap diberi
pelayanan kesehatan seperti biasa, hanya saja yang membedakan adalah rekam medis
pasien tidak langsung disimpan di filling tetapi menunggu keesokkan harinya untuk
didaftarkan di ruang pendaftaran.
Catatan dokumen di Unit Gawat Darurat :
a. Triase pasien gawat darurat
b. Pengkajian awal pasien gawat darurat
1) Pengkajian awal keperawatan
2) Anamnesa
3) Airway
4) Breathing
5) Circulation
6) Disability
7) Resiko jatuh
8) Status psiko sosio spiritual kultural
9) Diagnosa medis
9. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis
a. Sistem Penyimpanan
Setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan (baik UGD, rawat jalan dan rawat
inap), maka tentunya pasien tersebut akan pulang (baik dalam keadaan hidup maupun
meninggal). Setelah pasien pulang (keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan) maka rekam
medis akan di simpan di ruang penyimpanan (ruang filling). Terdapat dua metode dasar
untuk penyimpanan rekam medis, yaitu metode centralisasi dan metode desentralisasi.
Sistem penyimpanan rekam medis sebagai berikut:
1) Centralisasi
Centralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan-catatan selama seorang pasien di rawat. Sistem ini di samping
banyak kelebihan juga ada kekurangan.
Kelebihan:
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b) Mengurangi jumlah biaya yang di pergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Kekurangan:
a) Petugas harus lebih sibuk,karena harus menangani unit rawat inap da rawat jalan.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2) Desentralisasi
Yaitu pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita
[Link] rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan ditempat terpisah.
Kelebihan :
a) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan :
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak
c) Membutuhkan banyak petugas yang dimasing-masing ruang penyimpanan

Sistem penyimpanan yang digunakan UPT Puskesmas Nailan menggunakan

sistem penyimpanan centralisasi yaitu penyimpanan rekam medis berada dalam satu
ruang antara rekam medis gawat darurat, rekam medis rawat jalan dan rekam medis
rawat inap.

b. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu tempat
khusus. Sistem penjajaran bertujuan untuk memudahkan dan mempercepat
pengambilan kembali rekam medis saat akan dibutuhkan. Terdapat 3 cara dalam sistem
penjajaran rekam medis menurut Savitri (2010) yaitu:
1) Alphabetical
2) Alphanumerical
3) Numerical

Sistem penjajaran secara numerical terbagi menjadi 3 yaitu :

a) Sistem Penjajaran Nomor Langsung (Straight Numerical Filling)
Yaitu suatu penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarakan rekam
medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan.
Contoh : 00-01-11
00-01-12
Kelebihan sistem penjajaran ini yaitu mudah dalam mengambil rekam medis
sekaligus secara berurutan serta mudah dalam melatih petugas dalam
melaksanakan penjajaran. Sedangkan kelemahannya yaitu petugas harus
memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis karena mudah terjadi
kekeliruan dalam mengambil serta semakin besar angka yang diperhatikan
samakin besar pula kemungkinan membuat kesalahan.
b) Sistem Penjajaran Angka Tengah (Middle Digit Filling)
Yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan
dokumen rekam medis berdasarkan 2 angka urutan tengah nomor rekam medis.
Contoh : 00-10-93
00-11-93
Kelebihan sistem penjajaran ini yaitu kejadian salah letak dapat dihindari,
sedangkan kelemahannya yaitu lebih lama dalam melatih petugas yang
melaksanakan penjajaran.
c) Sistem Penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filling)
Yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan
dokumen rekam medis berdasarkan urutan 2 angka akhir nomor rekam medis.
Contoh :00-14-93
00-14-94
Kelebihan sistem penjajaran ini yaitu pertambahan jumlah dokumen rekam medis
tersebar di 100 section serta kesalahan dalam penjajaran dapat dihindari.
Sedangkan kelemahannya yaitu membutuhkan biaya awal yang lebih besar
karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Nailan menggunakan sistem penjajaran

nomor langsung (straight numerical system) yaitu penyimpanan dokumen rekam medis
dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medis pada rak penyimpanan.
 Contoh : 000-123
000-124
Jadi, rekam medis yang memiliki nomor 000-123 disimpan dibelakang rekam
medis yang memiliki nomor 000-124, begitu seterusnya semakin ke depan
penyimpanannya maka semakin besar pula nomor rekam medisnya.
Kelebihan :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standarisasi
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
Kelemahan :
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap
b. Membutuhkan ruang yang cukup luas untuk menampung semua berkas rekam
medis.

10. Sistem Retensi atau Penyusutan dan Pemusnahan

Retensi adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas rekam
medis dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Tujuan Retensi meliputi:
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif.
b. Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif.
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai guna).
d. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif dan In-aktif.
Pemusnahan adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam
berkas rekam medis yang sudah tidak mengandung nilai guna. Tujuan Pemusnahan
meliputi:
a. Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.

Dasar Hukum retensi dan pemusnahan yaitu berdasar pada PERMENKES No.

269/MenKes/Per/ III/2008 tentang medical record.
a. Pasal 7 ayat 1: Lama Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien berkunjung.
b. Pasal 7 ayat 2: Lama Penyimpanan rekam medis yg berkaitan dengan hal-hal khusus,
dapat diterapkan sendiri.
c. Pasal 8 ayat 1: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampoi, dapat
dimusnahkan.
d. Pasal 8 ayat 2: Tata cara pemusnahan sebagaimana dimaksud ayat 1, ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
 Tabel 2.1. Jadwal Pemusnahan Berdasarkan Kelompok Penyakit
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
Ketergantungan
6 15 th 15 th 2 th 2 th
Obat
7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th
8 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th
Sumber: (DepKes RI, 2006)

Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara lain:

1) Pembuatan Tim Pemusnah
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.

b) Dicacah, dibuat bubur.

c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.

4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan

berlangsung
Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas
bersegel.
STRUKTUR ORGANISASI PELAYANAN REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS NAILAN

Penanggung Jawab

drg. Edi widartiningsih

dr. Heny Tri Rachmawati

Sulistyorini

Hazliza, [Link] Khasyyati Setya W., [Link]

 BAB V
LOGISTIK

Logistik adalah serangkaian kegiatan pengelolaan, penyimpanan, pendistribusian dan

pengendalian barang maupun informasi yang dibutuhkan oleh unit lain dan pihak lain yang
membutuhkan. Logistik sarana dan prasarana dalam pelayanan rekam medis di UPT
Puskesmas Nailan di kelola dan dikenalikan untuk menunjang pelayanan rekam medis yang
optimal. Logistik di sarana pelayanan rekam medis meliputi logistik prasarana,logistik
administrasi.
Logistik prasarana penunjang kegiatan pelayanan rekam medis di kelola dan dikendalikan
dibawah tanggung jawab bendahara barang UPT Puskesmas Nailan yang berkaitan langsung
dengan neraca aset negara. Pemeliharaan harus dilaksanakan dengan tanggung jawab, demi
kelancaran pelayanan dan pelaporan kegiatan.
Logistik administrasi dalam pelayanan rekam medis meliputi dokumen rekam mdis, resep,
buku register, kwitansi, blangko rujukan, buku bantu wilayah dll. Logistik administrasi harus
disusun dan diasipkan dengan baik agar mudah ditelusuri apabila diperlukan dalam pelaporan
maupun bukti pelaksanaan pelayanan rekam medis.
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang adalah tempat kerja yang mempunyai resiko
bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Puskesmas adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan didalam diluar puskesmas.
Dalam UUD 1945 pasal 27 ayat ( 2 ) disebutkan bahwa bahwa : setiap warga negara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan:. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup layak sesuai dg martabat manusia.
Keselmatan dan kesehatan kerja atau k3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai unit rekam medis dan perlindungan terhadap puskesmas.
Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
akan meningkatkan produktivitas puskesmas.
Pemerinath berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang no 1 Tahun 1970 tentang keselamatan dan kesehatan
kerja dimaksdukan untuk menjamin :
a. Agar pegawai dari setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang dapat digolongkan
pada 3 kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan keselamatan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat dapat
terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah usang.
b. Alat-alat produkdi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi.
c. Ruang terlalu sempit,ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan puskesmas yaitu:
1. Definisi indikator adalah adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Definisi kriteria adalah adalah spesifikasidari indikator.
Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tsb, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat perfomance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atauprestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untukmengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
a. Keprofesian
b. Efisiansi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih:
a. Indiktor lebih diutamakan untuk menilaioutput daripada input dan proses.
b. Bersifat umum yaitu lebih baik dari indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk peroarangan.
c. Dapat diginakan untuk membandingkan antar daerah dan antar puskesmas.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal aspek yang dipilih untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dg puskesmas yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
 BAB VIII
PENUTUP

Upaya kesehatan perorangan yang dilaksanakan oleh puskesmas menjamin mutu

pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rekam medis merupakan
salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelengaraan sitem informasi manajemen di
puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen