PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
DRS. SUGENG SUTOTO
NIP. 131
Jl. Raya Gresik No.109 Telp ( 0356 ) 323026 Kec. palang 333Kode
Tuban 218 Pos 62391
 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ 1072/ 414.103.019/BOK/ 2020

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Palang

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Friska Ayu Milya,[Link]

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP :

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Kesling

Pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan :-
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas

Inspeksi TPM Desa Karangagung

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : Puskesmas Palang

b Tempat Tujuan b. Ke : Desa Karangagung

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 11 Agustus 2020
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 11 Agustus 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening [Link].01

9 Keterangan lain-lain

Tuban, 11 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS PALANG

DINAS KESEHATAN [Link]

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020
Ke : Desa Karangagung
Kepala Puskesmas Palang

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
I. Tiba di : Desa Karangagung Berangkat dari : Desa Karangagung
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020

KEPALA DESA KARANGAGUNG KEPALA DESA KARANGAGUNG

AJI AGUS WIYOTO,SIP AJI AGUS WIYOTO,SIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata umtuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PALANG

Kepala Puskesmas Palang DINAS KESEHATAN [Link]

[Link] [Link]
NIP.19740802 200312 2 004 NIP.19740802 200312 2 004

V. Catatan Lain - lain

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALANG
[Link] Gresik No. 109 Telp.(0356) 323026
[Link] Tuban Kode Pos 62391

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/25.25/414.051.019/2020

DASAR 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

2. Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

( DPA - SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

No Nama / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Friska Ayu Milya, [Link] - Kesling

UNTUK : Inspeksi TPM

Tanggal 19 Februari 2020

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 19 Februari 2020

Kepala Puskesmas Palang

drg. Yuningsih
NIP. 197440802 200312 2 004
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/1037/ 414.103.019/BOK / 2020

Tanggal : 7 Agustus 2020
Kode Rekening : [Link].01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Selama 1 hari
Dari Puskesmas Palang Inspeksi TPM
Ke TPM Desa Wangun Di Desa Wangun
A.n Friska Ayu Milya, [Link] Rp 100,000.00 Tanggal 7 Agustus 2020

TERBILANG Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah)
Tuban, 7 Agustus 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Yang menerima,

Friska Ayu Milya,[Link]

Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Tuban Puskesmas Palang

ANA FITRIA, Amd Drg. Yuningsih

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19740802 200312 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 100,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
LULUT PURWANTO, DCN
NIP. 19640315 208603 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
DRS. SUGENG SUTOTO
NIP. Tuban
Jl. Raya Gresik No.109 Telp ( 0356 ) 323026 Kec. palang 131 333 218Pos 62391
Kode
 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/144/ 414.103.019/BOK/ 2020

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Palang

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Friska Ayu Milya,[Link]

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP :

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Kesling

Pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan : Non PNS
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas

Inspeksi TPM Desa Leran Kulon

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : Puskesmas Palang

b Tempat Tujuan b. Ke : Desa Leran Kulon

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 22 Februari 2020
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 22 Februari 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening [Link].01

9 Keterangan lain-lain

Tuban, 22 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS PALANG

DINAS KESEHATAN [Link]

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 22 Februari 2020
Ke : Desa Leran Kulon
Kepala Puskesmas Palang

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
I. Tiba di : Leran Kulon Berangkat dari : Desa Leran Kulon
Pada Tanggal : 22 Februari 2020 Ke : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 22 Februari 2020

KEPALA DESA LERAN KULON KEPALA DESA LERAN KULON

PARLIN, SE PARLIN, SE

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Keduduk : Puskesmas Palang tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata umtuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PALANG

Kepala Puskesmas Palang DINAS KESEHATAN [Link]

[Link] [Link]
NIP.19740802 200312 2 004 NIP.19740802 200312 2 004

V. Catatan Lain - lain

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALANG
[Link] Gresik No. 109 Telp.(0356) 323026
[Link] Tuban Kode Pos 62391

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/27.3/414.051.019/2020

DASAR 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

2. Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

( DPA - SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

No Nama / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Friska Ayu Milya, [Link] - Kesling

UNTUK : Inspeksi TPM

Tanggal 22 Februari 2020

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 22 Februari 2020

Kepala Puskesmas Palang

drg. Yuningsih
NIP. 197440802 200312 2 004
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/144/ 414.103.019/BOK / 2020

Tanggal : 22 Februari 2020
Kode Rekening : [Link].01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Selama 1 hari
Dari Puskesmas Palang Inspeksi TPM
Ke TPM Rahayu Desa Leran Kulon Di Desa Leran Kulon
A.n Friska Ayu Milya, [Link] Rp 100,000.00 Tanggal 22 Februari 2020

TERBILANG Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah)
Tuban, 22 Februari 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Yang menerima,

Friska Ayu Milya,[Link]

Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Tuban Puskesmas Palang

ANA FITRIA, Amd Drg. Yuningsih

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19740802 200312 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 100,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

LULUT PURWANTO, DCN

NIP. 19640315 208603 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
Jl. Raya Gresik No.109 Telp ( 0356 ) 323026 Kec. palang Tuban Kode Pos 62391
 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/174/ 414.103.019/BOK/ 2020

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Palang

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Friska Ayu Milya,[Link]

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP :

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Kesling

Pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan : -
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas

Inspeksi TPM Desa Palang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : Puskesmas Palang

b Tempat Tujuan b. Ke : Desa Palang

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 04 Maret 2020
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 04 Maret 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening [Link].01

9 Keterangan lain-lain

Tuban, 04 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS PALANG

DINAS KESEHATAN [Link]

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 04 Maret 2020
Ke : Desa Palang
Kepala Puskesmas Palang

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
I. Tiba di : Palang Berangkat dari : Desa Palang
Pada Tanggal : 04 Maret 2020 Ke : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 04 Maret 2020

KEPALA DESA PALANG KEPALA DESA PALANG

Agus Abdul Manan, SH Agus Abdul Manan, SH

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata umtuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PALANG

Kepala Puskesmas Palang DINAS KESEHATAN [Link]

[Link] [Link]
NIP.19740802 200312 2 004 NIP.19740802 200312 2 004

V. Catatan Lain - lain

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALANG
[Link] Gresik No. 109 Telp.(0356) 323026
[Link] Tuban Kode Pos 62391

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/38.15/414.051.019/2020

DASAR 1. Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

2. Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

( DPA - SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

No Nama / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Friska Ayu Milya, [Link] - Kesling

UNTUK : Inspeksi TPM Desa Palang

Tanggal 04 Maret 2020

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 04 Maret 2020

Kepala Puskesmas Palang

drg. Yuningsih
NIP. 197440802 200312 2 004
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/174/ 414.103.019/BOK / 2020

Tanggal : 04 Maret 2020
Kode Rekening : [Link].01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Selama 1 hari
Dari PuskePalang Inspeksi TPM
Ke TPM Desa Palang Di Desa Palang
A.n Friska Ayu Milya, [Link] Rp 100,000.00 Tanggal 04 Maret 2020

TERBILANG Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah)
Tuban, 04 Maret 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Yang menerima,

Friska Ayu Milya,[Link]

Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Tuban Puskesmas Palang

ANA FITRIA, Amd Drg. Yuningsih

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19740802 200312 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 100,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

LULUT PURWANTO, DCN

NIP. 19640315 208603 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
Jl. Raya Gresik No.109 Telp ( 0356 ) 323026 Kec. palang Tuban Kode Pos 62391
 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/253/ 414.103.019/BOK/ 2020

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Palang

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Friska Ayu Milya,[Link]

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP :

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Kesling

Pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan : -
Golongan

4 Maksud Perjalanan Dinas

Inspeksi TPM Desa Glodog

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : Puskesmas Palang

b Tempat Tujuan b. Ke : Desa Glodog

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 21 Maret 2020
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 21 Maret 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening [Link].01

9 Keterangan lain-lain

Tuban, 21 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS PALANG

DINAS KESEHATAN [Link]

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 21 Maret 2020
Ke : Desa Glodog
Kepala Puskesmas Palang

[Link]
NIP.19740802 200312 2 004
I. Tiba di : Glodog Berangkat dari : Desa Glodog
Pada Tanggal : 21 Maret 2020 Ke : Puskesmas Palang
Pada Tanggal : 21 Maret 2020

KEPALA DESA GLODOG KEPALA DESA GLODOG

Sudjianto Sudjianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Palang tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata umtuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PALANG

Kepala Puskesmas Palang DINAS KESEHATAN [Link]

[Link] [Link]
NIP.19740802 200312 2 004 NIP.19740802 200312 2 004

V. Catatan Lain - lain

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALANG
[Link] Gresik No. 109 Telp.(0356) 323026
[Link] Tuban Kode Pos 62391

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/48/414.051.019/2020

DASAR 1Peraturan Bupati Tuban Nomor : 70 Tahun 2016

Tentang uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

2Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

( DPA - SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

No Nama / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Friska Ayu Milya, [Link] - Kesling

UNTUK : Inspeksi TPM Desa Glodok

Tanggal 21 Maret 2020

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 21 Maret 2020

Kepala Puskesmas Palang

drg. Yuningsih
NIP. 197440802 200312 2 004
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/253/ 414.103.019/BOK / 2020

Tanggal : 21 Maret 2020
Kode Rekening : [Link].01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Selama 1 hari
Dari Puskesmas Palang Inspeksi TPM
Ke TPM Warung Imbo Dewe Desa Glodog Di Desa Glodog
A.n Friska Ayu Milya, [Link] Rp 100,000.00 Tanggal 21 Maret 2020

TERBILANG Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah)
Tuban, 21 Maret 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Yang menerima,

Friska Ayu Milya,[Link]

Lunas dibayar, Tgl. Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan
Kabupaten Tuban Puskesmas Palang

ANA FITRIA, Amd Drg. Yuningsih

NIP. 19880716 201504 2 001 NIP. 19740802 200312 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 100,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

LULUT PURWANTO, DCN

NIP. 19640315 208603 1 027