PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 (0354) 3782209 Kediri
Email [Link]@[Link] Kode Pos 64111

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR : 13 TAHUN 2023
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

Menimbang : a. Bahwa puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan

yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rujukan pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPTD
Puskesmas Mrican;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Mrican tentang Rujukan Pasien;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016

tentang pedoman Manajemen Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018
Tentanng Pelayanan Kegawatdaruratan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186 2022 tentang Panduan Praktek
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG RUJUKAN PASIEN.

KESATU : Kebijakan rujukan pasien sebagaimana yang tercantum dalam

lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

KEDUA : Sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan,

diantaranya :
1. Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan
yang berbeda tingkatan
a. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih
rendah ke tingkat yang lebih tinggi dilakukan apabila
 Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih
spesifik atau sub spesialistik
 Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan
ketenagaan
b. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih
tinggi ketingkatan yang lebih rendah dilakukan
apabila :
 Permasalahan pasien dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan yang lebih rendah sesuai
kompetensi dan kewenangan
 Kompetensi dan kewenangan pelayanan
Tingkat I dan Tingkat II lebih baik dalam
melayani pasien
 Pasien memerlkukan pelayanan lanjutan yang
dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
yang lebih rendah dan untuk alas an
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang

2. Rujukan Internal merupakan rujukan antara pelayanan

dalam satu tingkatan
  Rujukan internal dilakukan apabila perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan ketenagaan yang sifatnya
sementara;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 20 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR 13 TAHUN 2022
TENTANG RUJUKAN PASIEN
 KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
6. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
7. Pasien berhak untuk menerima atau menolak jika tidak menginginkan dirujuk ke
sarana kesehatan lain
8. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku
9. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, maka petugas wajib
memberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat
dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 20 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR 13 TAHUN 2022
TENTANG RUJUKAN PASIEN
 Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Pasien mungkin akan ditempatkan dalam
suatu keadaan yang tidak terkontrol dan tidak bisa diramalkan. Keadaan ini
memungkinkan penurunan keadaan pasien. Dokter akan merujuk pasien apabila
memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (time-age-complication-comorbidity)
berikut penjelasannya :
 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi
kronis atau melewati Golden Time Standart
 Age : Jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien
 Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien

Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi
dokter untuk melakukan rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan
persetujuan pasien.

BEBERAPA KEADAAN KLINIS PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf Pusat  Trauma kapitis
 Luka tembus atau fraktur impresi
 Luka terbuka dengan atau tanpa
kebocoran cairan serebrospinal
 GCS < 14 atau penurunan GCS
 Tanda lateralisasi
 Trauma medulla spinalis atau fraktur
vertebra yang berat
Toraks  Mediastinum melebar atau curiga cedera
pembuluh darah besar
 Cedera dinding dada atau kontusio paru
 Cedera jantung
 Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk
waktu yang lama
Pelvis / Abdomen  Kerusakan pelvic- ring yang tidak stabil
 Kerusakan pelvic- ring dengan syok dan
tanda pendarahan berlanjut
 Fraktur pelvis terbuka
 Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas  Traumatik amputasi yang mungkin masih
dapat dilakukan Re- implantasi
 Fraktur intra artikular yang rumit
 Crush injury yang berat
  Iskemia
Cedera Multi Sistem  Trauma kapitis disertai trauma wajah,
thoraks, abdomen atau pelvis
 Cedera pada lebih dari region tubuh
 Luka bakar berat atau luka bakar dengan
cedera lain
 Fraktur tulang panjang proksimal pada
lebih dari satu tulang
Rongga Mulut  Abses Sub Mandibula hingga menutupi
tenggorokan sehingga pasien susah
menelan dan bernafas
 Kanker mulut dan lidah
 Gangguan sendi temporomandibular
Faktor Komorbid  Umur > 55 tahun
 Anak – anak
 Penyakit jantung atau pernafasan
 Insulin Dependens Diabetes Melitus,
Obesitas Morbid
 Kehamilan
 Imunosupresi
Penurunan Keadaan Lebih Lanjut  Diperlukan ventilasi mekanik
 Sepsis
 Kegagalan organ tunggal atau multiple
(penurunan keadaan susunan syaraf
pusat, jantung, pernafasan, hepar, ginjal
atau sistem koagulasi)
 Nekrosis jaringan yang luas

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 20 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008