AKADEMI KEBIDANAN Nama :
NIM :
BUNGA HUSADA SAMARINDA Tempat Praktek :
Pembimbing :
Tanggal :
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
HARI KE…………………………………..
DI……………………………….
LANGKAH I
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
2. ANAMNESA
Pada tanggal : Pukul : Wita
1. Alasan masuk
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan ibu
Nafsu makan : …………………………………………………………………………...
Mobilisasi : …………………………………………………………………………...
Diet/makanan : …………………………………………………………………………...
Alergi obat/ makanan : ………………………………………………………………………....
Perubahan makanan yang dialami : …………………………………………………………….
Defekasi/ miksi : …………………………………………………………………………...
Aktifitas sehari-hari : …………………………………………………………………………...
Istirahat dan tidur : …………………………………………………………………………...
Kegiatan : …………………………………………………………………………...
3. Aspek psikologis
Reaksi ibu terhadap bayinya : ………………………………………………………….
Reaksi ibu terhadap persalinan : ………………………………………………………….
Reaksi ibu saat sekarang : ………………………………………………………….
4. Riwayat persalinan
Tempat melahikan : …………………………………………………………
Hari/ tanggal/ jam : …………………………………………………………
Ditolong oleh : …………………………………………………………
Jenis persalinan : …………………………………………………………
Kelainan dalam persalinan : …………………………………………………………
Jumlah jam persalinan : …………………………………………………………
Plasenta : …………………………………………………………
Lahir/ jam : …………………………………………………………
Berat/ diameter/ tebal : …………………………………………………………
Kelainan : …………………………………………………………
Panjang tali pusat : …………………………………………………………
Insersi tali pusat : …………………………………………………………
Bayi : …………………………………………………………
Berat bayi : …………………………………………………………
Panjang bayi : …………………………………………………………
5. Penyakit / operasi yang pernah dialami : …………………………………………………………
6. Keluhan kehamilan
G : ………… P : ………….. A : ……………. O : ………………
Kehamilan I : …………………………………………………………
Kehamilan II : …………………………………………………………
Kehamilan III : …………………………………………………………
Kehamilan IV : …………………………………………………………
Jumlah kunjungan ANC : …………………………………………………………
Tempat kunjungan ANC : …………………………………………………………
Diperiksa oleh : …………………………………………………………
Imunisasi TT I : …………………………………………………………
Imunisasi TT II : …………………………………………………………
Kontrasepsi yang digunakan : …………………………………………………………
Pemberian obat- obatan selama kehamilan : …………………………………………………..
7. Keluhan selama kehamilan
Rasa lelah : …………………………………………………………
Mual dan muntah : …………………………………………………………
Nyeri perut : …………………………………………………………
Panas menggigil : …………………………………………………………
Sakit kepala : …………………………………………………………
Penglihatan kabur : …………………………………………………………
Nyeri waktu BAK : …………………………………………………………
Pengeluaran cairan pervaginam : …………………………………………………………
Nyeri pada tungkai : …………………………………………………………
Oedema : …………………………………………………………
8. Riwayat persalinan yang lalu
Tgl Tempat Masa Jenis Anak
No Penolong Penyulit
lahir lahir gestasi persalinan Jenis BB PB Keadaan
1
9. Riwayat Menyusui
Lamanya menyusui : …………………………………………………………………
Alasan tidak menyusui : …………………………………………………………………
10. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan : …………………………………………………………………
Perdarahan : …………………………………………………………………
Kala I : …………………………………………………………………
Kala II : …………………………………………………………………
Kala III : …………………………………………………………………
Kala IV : …………………………………………………………………
Tindakan lain : …………………………………………………………………
Pemberian infus : …………………………………………………………………
Obat- obatan : …………………………………………………………………
Transfusi : …………………………………………………………………
Catatan waktu : …………………………………………………………………
Kala I : ………………………..jam : …………………………….menit
Ketuban pecah : Jam ………………………...…………( Spontan / Amniotomi )
Warna : …………………………………………………………………
Bau : …………………………………………………………………
Banyaknya : …………………… Jam : …………… Menit : ……………...
Kala II : …………………… Jam : …………… Menit : ……………...
Dipimpin meneran : …………………………………………………………………
Kala III : …………………………………………………………………
11. Pemeriksaan
a. Keadaan umum : …………………………………………………………………
Kasadaran : …………………………………………………………………
Kesadaran emosional : …………………………………………………………………
Bentuk/ posisi tulang belakang : …………………………………………………………………
b. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : …………………………………………………………………
Suhu badan : …………………………………………………………………
Denyut nadi : …………………………………………………………………
Pernafasan : …………………………………………………………………
c. Pemeriksaan fsik
Inspeksi
1. Kepala
a. Kulit kepala : …………………………………………………………………
b. Kontriksi rambut : …………………………………………………………………
c. Distribusi rambut : …………………………………………………………………
2. Mata
a. Kelopak mata : …………………………………………………………………
b. Konjungtiva : …………………………………………………………………
c. Sclera : …………………………………………………………………
3. Muka
a. Kloasma gravidarum : …………………………………………………………………
b. Oedema : …………………………………………………………………
c. Pucat/ tidak : …………………………………………………………………
4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : …………………………………………………………………
b. Mukosa mulut : …………………………………………………………………
c. Caries dentis : …………………………………………………………………
d. Geraham : …………………………………………………………………
e. Lidah : …………………………………………………………………
5. Leher
a. Tonsil : …………………………………………………………………
b. Faring : …………………………………………………………………
c. Laring : …………………………………………………………………
d. Vena jugularis : …………………………………………………………………
e. Kelenjar getah bening : …………………………………………………………………
f. Kelenjar tiroid : …………………………………………………………………
6. Dada
a. Bentuk : …………………………………………………………………
b. Retraksi : …………………………………………………………………
7. Mammae
a. Hiperpigmentasi : …………………………………………………………………
b. Putting susu : …………………………………………………………………
c. Bentuk : …………………………………………………………………
8. Perut
a. Bekas operasi : …………………………………………………………………
b. Strie : …………………………………………………………………
c. Linea : …………………………………………………………………
d. Membesar/ asites : …………………………………………………………………
9. Vagina
a. Varises : …………………………………………………………………
b. Pengeluaran : …………………………………………………………………
c. Oedema : …………………………………………………………………
d. Perineum : …………………………………………………………………
e. Luka parut : …………………………………………………………………
f. Fistula : …………………………………………………………………
g. Kebersihan : …………………………………………………………………
10. Ekstremitas
a. Oedema : …………………………………………………………………
b. Varises : …………………………………………………………………
Palpasi
1. Leher
a. Vena jugularis : …………………………………………………………………
b. Kelenjar getah bening : …………………………………………………………………
c. Kelenjar tiroid : …………………………………………………………………
2. Dada
a. Mammae : …………………………………………………………………
b. Massa : …………………………………………………………………
c. Konsistensi : …………………………………………………………………
d. Putting susu : …………………………………………………………………
e. Pengeluaran cairan/ASI : …………………………………………………………………
3. Perut
a. TFU : …………………………………………………………………
b. Uterus kontraksi : …………………………………………………………………
c. Kandung kemih : …………………………………………………………………
4. Tungkai
a. Oedema : …………………………………………………………………
Auskultasi
1. Paru
a. Wizing : …………………………………………………………………
b. Ronchi : …………………………………………………………………
2. Jantung
a. Irama : …………………………………………………………………
b. Frekuensi : …………………………………………………………………
3. Perut
a. Bising usus ibu : …………………………………………………………………
Perkusi
1. Dada
a. Suara : …………………………………………………………………
2. Perut : …………………………………………………………………
3. Ekstremitas
Reflek patella : …………………………………………………………………
13Pemeriksaan laboratorium
1. Darah
a. Hb : ………………….
b. Golongan darah : ………………….
2. Urine
a. Protein : ………………….
b. Albumin : ………………….
c. Reduksi : ………………….
3. Pemeriksaan penunjang
a. USG : ………………….
b. X-Ray : ………………….
LANGKAH ІІ
INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa Dasar
Masalah Dasar
Kebutuhan Dasar
LANGKAH ІІІ
MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL DAN
MENGANTISIPASI PENANGANAN
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
LANGKAH ІV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
LANGKAH VІ
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
LANGKAH VІІ
EVALUASI
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
Tanggal : ……………..
Pukul : ………… wita
S : …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
O : .…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
A : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
P : …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….