YAYASAN PONDOK PESANTREN

“NURUL WATHAN” REMAJUN

TIM PELAKSANA PROGRAM SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
DESA PENGEMBUR KECAMATAN PUJUT LOMBOK TENGAH

BERITA ACARA
SOSIALISASI PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TAHAP 1
DALAM RANGKA PEMBANGUNAN MCK PRIA & IPAL
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, ................ tanggal ..........................................., bulan ..................... tahun dua
ribu dua puluh satu bertempat di Pondok Pesantren Nurul Wathan Remajun Desa Pengembur
Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah. Telah diselenggarakan Sosialisasi PHBS yang
dihadiri sebanyak …. orang perwakilan, yang terdiri dari perwakilan puskesmas, Anggota
Tim Pelaksana, Anggota Tim Pengelola, Anggota Pengurus Yayasan, serta para santri dan
santriwati sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
1. Pimpinan Musyawarah :
2. Sekretaris/notulis :

Dari hasil Sosialisasi PHBS telah dicapai kesepakatan sebagai berikut:

1. ..........................................................................................................................................
......................................................................
2. ..........................................................................................................................................
......................................................................
3. ..........................................................................................................................................
......................................................................

Demikian Berita Acara Sosialisasi PHBS ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Musyawarah Notulis

(..........................................................) (............................................)
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
“NURUL WATHAN” REMAJUN
TIM PELAKSANA PROGRAM SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
DESA PENGEMBUR KECAMATAN PUJUT LOMBOK TENGAH

Daftar Hadir Peserta Sosialisasi PHBS

No Nama Jabatan TTD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
“NURUL WATHAN” REMAJUN
TIM PELAKSANA PROGRAM SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
DESA PENGEMBUR KECAMATAN PUJUT LOMBOK TENGAH

No Nama Jabatan TTD

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
“NURUL WATHAN” REMAJUN
TIM PELAKSANA PROGRAM SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
DESA PENGEMBUR KECAMATAN PUJUT LOMBOK TENGAH

No Nama Jabatan TTD