PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

KABUPATEN GUNUNG MAS

PEDOMAN
PELAYANAN LABORATORIUM

FEBRUARI
TAHUN 2022

UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun 74511 Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390, 31495
e-Mail : rsudkualakurun@[Link]
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................ 1

A. Latar Belakang .......................................................... 1
B. Tujuan Pedoman........................................................ 1
C. Ruang Lingkup .......................................................... 2
D. Batasan Operasional ................................................. 3
E. Landasan Hukum ...................................................... 4
BAB II STANDAR KETENAGAAN .............................................. 7
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................. 7
B. Distribusi Ketenagaan ............................................... 7
D. Pengaturan Jaga ...................................................... 8
BAB III STANDAR FASILITAS .................................................. 10
A. Denah Ruang ............................................................. 10
B. Standar Fasilitas ....................................................... 11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ....................................... 12
BAB V LOGISTIK ..................................................................... 35
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .............................................. 38
BAB VII KESELAMATAN KERJA .............................................. 42
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ............................................. 49
BAB IX PENUTUP .................................................................... 55
 PERATURAN DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SSAKIT UMUM DAERAH KUALA
KURUN KABUPATEN GUNUNG MAS
NOMOR: TAHUN

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

UPT RSUD KUALA KURUN

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KUALA KURUN KABUPATEN GUNUNG MAS

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan

pasien di laboratorium perlu dibuat Pedoman
Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit ;
b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Laboratorium
UPT RSUD Kuala Kurun dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya surat peraturan
Direktur RSUD Kuala Kurun sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan Instalasi
Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Teknologi Laboratorim Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2013 tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium yang Baik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KUALA KURUN

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM

KESATU : Kebijakan tentang Pedoman Pelayanan

Laboratorium di UPT RSUD Kuala Kurun
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan, akan
diperbaharui sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Kuala kurun

Pada Tanggal: Februari 2022

DIREKTUR

RUSNI D. MAHAR
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya

kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk
itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau. Menurut keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457/ Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Pelayanan Kesehatan di Kabupaten atau Kota, maka untuk itu
di pandang perlu disetiap rumah sakit Umum atau Daerah
meningkatkan pasilitas dan pelayanan Laboratorium yang sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010. Sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal
21 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan, maka dipandang perlu juga untuk menetapkan Standar
Profesi bagi tenaga Ahli Laboratorium Kesehatan dengan keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2007.

Pelayanan Laboratorium Kesehatan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Laboratorium kesehatan sebagai unit pelayanan penunjang medis,
diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat
tentang aspek laboratoris terhadap spesimen/sampel yang
pengujiannya dilakukan di laboratorium. Masyarakat menghendaki
mutu hasil pengujian laboratorium terus ditingkatkan seiring dengan
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta perkembangan
penyakit. Ahli teknologi laboratorium kesehatan yang terdiri dari para
analis kesehatan dan praktisi laboratorium lainnya harus senantiasa
mengembangkan diri dalam menjawab kebutuhan masyarakat akan

1
 adanya jaminan mutu terhadap hasil pengujian laboratorium dan
tuntutan diberikan pelayanan yang prima.

Dalam era globalisasi, tuntutan standarisasi mutu pelayanan

laboratorium tidak dapat dielakkan lagi peraturan perundang-
undangan sudah mulai diarahkan kepada seluruh profesi kesehatan
dalam menyongsong era pasar bebas tersebut. Ahli teknologi
laboratorium kesehatan indonesia harus mampu bersaing dengan ahli
ahli teknologi laboratorium ( Medical Laboratory Technologist ) dari
negara lain yang lebih maju. Untuk itulah perlu disusun suatu
standar profesi bagi para ahli teknologi laboratorium kesehatan dan
pedomam yang jelas tentang pelayan instalasi laboratorium di
Indonesia.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan dari disusunnya pedoman pelayanan Instalasi
Laboratorium UPT RSUD Kuala Kurun ini adalah untuk memberikan
arah atau standar bagi seluruh petugas yang bekerja di Instalasi
Laboratorium dalam memberikan pelayanan pada pasien khususnya
pelayanan laboratorium.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Laboratorium Klinik UPT RSUD Kuala Kurun merupakan
laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen
klinik dengan kemampuan pemeriksaan lebih lengkap dari
laboratorium klinik umum madya dengan teknik automatik.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium UPT RSUD
Kuala Kurun meliputi:
1. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi
Rawat Jalan UPT RSUD Kuala Kurun yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium
2. Pasien Rawat Inap

2
 Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan UPT RSUD
Kuala Kurun yang memerlukan pemeriksaan laboratorium
3. Pasien Luar
Yaitu pasien dari dokter luar UPT RSUD Kuala Kurun
maupun dari rumah sakit lain yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien Medical Check-Up
Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi rawat jalan yang
melakukan medical check-up untuk keperluan:
pengangkatan pegawai negeri sipil, pemeriksaan kesehatan
calon haji, pemeriksaan kesehatan calon anggota legislatif
dan pemeriksaan kesehatan calon kepala daerah yang ada di
wilayah Kabupaten Gunung Mas yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.

D. Batasan Operasional
Laboratorium Klinik UPT RSUD Kuala Kurun merupakan
laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen
klinik di bidang Hematologi, Kimia Klinik, Urin Rutin, Imunologi dan
Serologi serta Mikrobiologi.
Batasan operasional untuk jenis pemeriksaan tersebut adalah sebagai
berikut:
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi adalah pemeriksaan yang
mencakup beberapa pemeriksaan antara lain yaitu
Hematologi Rutin, Hematologi lengkap, golongan darah,
analisa darah tepi, faal hemostasis;
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Kimia Klinik adalah pemeriksaan yang
mencakup beberapa pemeriksaan antara lain yaitu Glukosa
darah, Faal hati lengkap, Faal Ginjal, profil lipid, elektrolit;
3. Pemeriksaan Urin Rutin

3
 Pemeriksaan Urin Rutin adalah pemeriksaan yang mencakup
beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin
antara lain yaitu Urine rutin, Urine lengkap, Tes kehamilan,
Drug tes;
4. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi
Pemeriksaan Imunologi dan Serologi adalah pemeriksaan
yang mencakup beberapa pemeriksaan yang memerlukan
serum sebagai bahan pemeriksaan, adapun pemeriksaannya
antara lain yaitu HBsAg, Anti HIV, Anti HCV, NS1, Dengue
IgG/M, Anti Salmonella, CRP;
5. Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi adalah pemeriksaan yang
mencakup beberapa pemeriksaan antara lain yaitu Sputum
BTA, pewarnaan BTA, Pewarnaan Gram, TCM dan Covid-19.
6. Pemeriksaan Parasitologi
Pemeriksaan Parasitologi adalah pemeriksaan yang
mencakup beberapa pemeriksaan antara lain Feses Rutin,
Malaria.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tenteng Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaga Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);

4
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 493/Menkes/Per/VI/2009
tentang Perbahan Kedua atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298/Menkes/SK/III/2008
tentang Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/VIII/2009
tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi
Biologik dan Muatan Informasinya;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009
tentang Jejaring Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New
Emerging dan Re-Emerging;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 835/Menkes/PSK/IX/2009
tentang Pedoman Keselamatan dan Keamanan Laboratorium
Mikrobiologik dan Biomedik.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI

JUMLAH

Penanggung Jawab Dokter Spesialis

1. 1 Orang
Laboratorium Patologi Klinik

Kepala Instalasi
2. S2 Biomedis 1 Orang
Laboratorium

D III Analis
3. Staf Analis 7 Orang
Kesehatan

B. Distribusi Ketenagaan
1. Penanggung jawab Laboratorium
a. Mengetahui dasar pengetahuan tentang laboratorium
b. Mampu melaksanakan tugas – tugas yang didelegasi oleh Ka.
Bidang Penunjang Medik .
c. Mampu bekerja sama dengan pelanggan external dan Internal
d. Menggelola dan bertanggung jawab terhadap pelayanan
laboratorium
e. Menyusun dan melakukan inovasi pengembangan pelayanan
laboratorium sesuai pengembangan iptek
f. Melakukan motivasi pengembangan SDM dan kinerja evaluasi
kinerja staf laboratorium
g. Menciptkan suasana kerja yang harmonis dan kondusif di
lingkungan laboratorium
h. Mampu mengimplementasi sistem manajemen mutu
Uraian Tugas Penanggung Jawab Lab
a. Menyusun dan Evaluasi Regulasi

6
 b. Pengawasan pelaksaan administrasi
c. Mengevaluasi hasil kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegerasikan program mutu laboratorium dengan
Program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
e. Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
2. Kepala Instalasi Laboratorium
a. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik
b. Mampu melaksanakan tugas-tugas Kepala Ruangan yang di
delegasikan
c. Mampu bekerja dengan pelanggan external maupun internal
d. Mampu mendokumetasikan setiap kegiatan di laboratorium
e. Mampu membuat laporan kegiatandi Laboratorium Patologi
Klinik
f. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan
berbahaya maupun infeksiun pada petugas dan klien
g. Mampu melaksanakan penyimpanan reagen dan bahan
berbahaya sesuai dengan prosedur tetap
h. Mampu bekerja sama baik sesame profesi maupun team
kesehatan lain
i. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta
mengutamakan kepuasan pelanggan
j. Mampu berbahasa Inggris aktif dan pasif
k. Menguasai komputer minimal MS Word, MS Excel dan PPT.
Uraian Tugas Kepala Instalasi
a. Merencanakan jumlah dan kategori tenaga, jenis peralatan,
jenis kegiatan
b. Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh pelayanan di
ruangan
c. Menyusun dan mengatur jadwal jaga

7
 d. Melaksanakan orientasi tenaga baru
e. Bekerjasama dengan berbagai pihak yang terlibat dalam
kegiatan
f. Mengadakan pertemuan berkala
g. Mengenal dan mengetahui penggunaan alat
h. Menyusun permintaan rutin (alat, reagen dan lain-lain).

3. Pelaksana Analis Kesehatan

a. Mampu jaga 3 (tiga) shift (pagi,sore,malam)
b. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik
c. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat
dengan kualitas sampel yang maksimal
d. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap di periksa
e. Mampu mengoperasikan alat – alat penunjang pemeriksaan
sesuai dengan instruksi kerja alat
f. Mampu melaksanakan kalibrasi alat sebelum alat dioperasikan
g. Mampu mengklarifikasikan obyektifitas hasil pemeriksaan
sesuai dengan nilai standart
h. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan
hasil pemeriksaan dengan unit pengirim
i. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan – bahan
berbahaya maupun infeksius pada petugas dan klien
j. Mampu melakasanakan penyimpanan reagen dan bahan
berbahaya sesuai dengan prosedur tetap
k. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun dengan team
kesehatan lain
l. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta
mengutamkan kepuasan pelanggan
m. Menguasai komputer minimal MS Word.

4. Pelaksana Sampling Laboratorium

a. Memiliki dasar pengetahuan tentang anatomi tubuh
b. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat

8
 c. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel
d. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan
infeksius dan berbahaya pada petugas dan klien
e. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling
sesuai prosedur tetap
f. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun dengan tim
kesehatan lain
g. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta
mengutamakan kepuasan pelanggan
h. Menguasai computer minimal MS Word.

5. Koordinator Reagen dan Logistik

a. Memiliki dasar pengetahuan tentang pengelolaan reagen
b. Mampu melaksanakan monitoring reagen masuk dan keluar
c. Mampu melaksakana monitoring penyimpanan reagen sesuai
regulasi
d. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan
berbahaya maupun infeksius pada petugas dan klien
e. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun dengantim
kesehatan lain
f. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta
mengutamakan kepuasan pelanggan
g. Menguasai komputer minimal MS Word.

Tugas Pokok dan Fungsi serta Kompetensi:

1. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan
Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Teknologi Laboratorium
Kesehatan adalah melaksanakan pelayanan laboratorium kesehatan
meliputi bidang Hematologi, Kimia Klinik, Mikrobiologi,
Imunoserologi Urinalisa, Hormon, Elektrolit.
Selain tugas pokok, Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan
mempunyai fungsi dan kewajiban sebagai berikut:

9
 a. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses
specimen
b. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan specimen
c. Mengoperasikan dan memelihara peralatan/instrument
laboratorium
d. Mengevaluasi teknik, instrument dan prosedur baru untuk
menentukan manfaat kepraktisannya
e. Membantu klinisi dalam pemanfaatan data laboratorium secara
efektif dan efisien untuk menginterpretasikan hasil uji
laboratorium.
f. Merencanakan, mengatur, melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan laboratorium
g. Merancang dan melaksanakan penelitian dalam bidang
laboratorium kesehatan.

2. Kompetensi Ahli Teknologi Laboratorim Kesehatan

Dalam Menjalankan tugas pokokdan fungsi/kewajibannya, Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan (ATLM) harus mempunyai
kompetensi sebagai berikut:
a. Menguasai ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan tugas
pokok dan fungsinya di Laboratorium Kesehatan.
b. Mampu merencanakan/merancang proses yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya di Laboratorium Kesehatan
sesuai jenjangnya.
c. Memiliki keterampilan untuk melaksanakan proses teknis
operasional pelayanan laboratorium, yaitu:
1. Keterampilan pengambilan specimen, termasuk penyiapan
pasien (bila diperlukan), labeling, penanganan, pengawetan,
fiksasi, pemprosesan, penyimpanan dan pengiriman
specimen
2. Keterampilan melakukan prosedur laboratorium, metode
pengujian dan pemakaian alat dengan benar

10
 3. Keterampilan melakukan perawatan dan pemeliharaan alat,
kalibrasi dan penanganan masalah yang berkaitan dengan
uji yang dilakukan
4. Keterampilan melaksanakan uji kualitas media dan reagen
untuk pengujian spesimen.
d. Mampu memberikan penilaian analitis terhadap hasil uji
laboratorium.
e. Memiliki pengetahuan untuk melaksanakan kebijakan
pengendalian mutu dan prosedur laboratorium.
f. Memiliki kewaspadaan terhadap faktor-faktor yang
mempengaruhi hasil uji laboratorium.

C. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan tenaga di Instalasi Laboratorium UPT RSUD Kuala
Kurun diatur dalam 3 shift jaga pagi, siang, malam selama 24 jam
dan 7 hari seminggu, hari libur maupun hari raya dengan distribusi
sebagai berikut:
1. Dinas Pagi
Yang bertugas sejumlah 6 (enam) orang dengan rincian:
a. 1 orang kepala penanggung jawab laboratorium
b. 1 orang kepala ruang laboratorium
c. 1 orang petugas sampling
d. 1 orang petugas administrasi
e. 1 orang bertugas di hematologi/serologi
f. 1 orang bertugas di kimia klinik dan urinalisis
Jam dinas dari pukul 08.00 WIB s/d pukul 14.00 WIB
2. Dinas Sore
Yang bertugas 2 (dua) orang D-III Analis Kesehatan.
Jam dinas dari pukul 14.00 WIB s/d 20.00 WIB
3. Dinas Malam
Yang bertugas 2 (dua) orang D-III Analis Kesehatan.
Jam dinas dari pukul 20.00 WIB s/d 08.00 WIB.

11
D. Pengaturan Jaga
Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis di Instalasi Laboratorium
UPT RSUD Kuala Kurun adalah sebagai berikut
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat oleh
Koordinator ATLM Laboratorium, disetujui oleh Kepala Ruangan
Laboratorium UPT RSUD Kuala Kurun, mengetahui Penanggung
Jawab Laboratorium
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
direalisasikan oleh analis pelaksana laboratorium setiap satu
bulan
3. Tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka analis tersebut dapat mengajukan ijin kepada
kepala ruangan laboratorium. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada dan tidak mengganggu
pelayanan, maka permintaan dapat disetujui.
4. Jadwal dinas terdiri atas dinas pagi, sore, malam, lepas malam,
libur dan cuti. Apabila ada tenaga analis jaga karena sesuatu
hal tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan
(terencana), maka analis bersangkutan harus memberitahu
koordinator laboratorium satu hari sebelumnya, dan
diharapkan yang bersangkutan sudah mencari analis
pengganti. Apabila analis bersangkutan tidak mendapatkan
analis pengganti, maka koordinator laboratorium akan mencari
analis pengganti.
5. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai
jadwal yang telah ditetapkan (tidak terencana), maka
koordinator laboratorium akan mencari analis pengganti yang
libur. Apabila tidak dapat analis pengganti, maka analis yang
dinas pada shift sebelumnya untuk menggantikan.

12
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI LABORATORIUM

UPT RSUD KUALA KURUN

13
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan Laboratorium

Pintu masuk laboratorium

C B A J
D

F G H I
E

Keterangan:

A: Tempat Penyerahan Blanko Permintaan Pemeriksaan & Pengambilan

Hasil Laboratorium

B: Ruang Tunggu Pasien

C: Ruang Penanggung Jawab dan Kepala Instalasi

D: Ruang Aftap UTD

E: Ruang Pemeriksaan UTD

F: Ruang administrasi/istirahat petugas

G: Ruang Pemeriksaan Hematologi dan Kimia Klinik

H: Ruang Gudang Penyimpanan Laboratorium dan UTD

I: Ruang Pengecatan Spesimen

J: Toilet Pasien dan Petugas

14
B. Standar Fasilitas

1. Ruangan
a. Ruangan Penerimaan terdiri dari ruangan tunggu pasien dan
ruangan pengambilan sampel, masing-masing sekurang
kurangnya mempunyai luas 6 m2
b. Ruang pelaksanaan sekurang-kurangnya mempunyai luas 15 m2
c. Untuk bank darah dan mikrobiologi sebaiknya terpisah
d. Ruang admin sekurang-kurangnya mempunyai 6 m2
e. Dinding terbuat dari tembok permanen berwarna terang
menggunakan cat yang tidak luntur dan tahan terhadap
desinfektan.
f. Langit-langit tingginya antara 2,70 – 3,00 m dari lantai, terbuat
dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan
g. Jendela minimal tingginya 1 m dari lantai
h. Semua stop kontak tingginya 1,40 m dari lantai
i. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan
berwarna terang dan tahan terhadap bahan kimia, kedap air,
rata dan tidak licin. Antara lantai dan dinding harus berbentuk
lengkung agar mudah dibersihkan
j. Meja terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata
dan mudah dibersihkan dengan tinggi 0,8 – 1,0 m dan tahan
getaran.

2. Fasilitas Penunjang
a. Tersedia wc pasien dan petugas yang terpisah
b. Penampungan limbah laboratorium
c. Keselamatan dan Keamanan Kerja
d. Ventilasi 1/3 x luas lantai atau AC 1 pk per 20 m 2
e. Penerangan cukup 1000-1500 lux dan sinar harus berasal dari
kanan belakang petugas
f. Air bersih mengalir, jernih sekurang-kurannya 20
liter/hari/karyawan

15
 g. Listrik mempunyai aliran tersendiri, tersedia grounding dan
UPS
h. Tersedia ruang makan yang terpisah dari ruang laboratorium

3. Fasilitas Kamar Mandi

a. Harus terpelihara dan bersih
b. Lantai kuat, kedap air, tidak licin, berwarna terang, mudah
dibersihkan.
c. Pembuangan limbah dilengkapi penahan bau
d. Lubang ventilasi langsung berhubungan dengan udara luar
e. Letak WC tidak berhubungan dengan dapur.
f. Harus ada slogan Peringatan untuk memelihara kebersihan.

16
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Persyaratan Pelayanan

1. Persyaratan umum :
a. Pasien sudah terdaftar di sistem rekam medik rumah sakit sesuai
dengan jaminan perawatan masing-masing
b. Untuk Pasien rawat jalan, pasien datang langsung ke Laboratorium
dengan membawa formulir permintaan pemeriksaan yang telah diisi
lengkap dan berkas jaminan yang sesuai dengan jaminan yang
dipakai.
c. Untuk pasien rawat inap, sampel pemeriksaan dikirim ke
laboratorium oleh petugas ruangan beserta formulir permintaan
yang telah diisi lengkap, atau petugas laboratorium ke ruangan
untuk melakukan sampling ke pasien.
2. Persyaratan khusus sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan, seperti puasa, tidak minum obat-obatan, tidak pada saat
haid untuk pemeriksaan UL.

17
B. Alur Pelayanan Laboratorium

Pasien Rawat Sampel Dari Pasien/Sampel

Jalan Ruang Rawat dari IGD
Inap

Billing/administrasi
Sampling Pasien IRJ
Petugas billing/administrasi
Analis Lab

Analisa
Analis Lab

Hematologi Kimia Klinik Serologi Klinik Rutin Mikrobiologi

Petugas Petugas Kimia Petugas Petugas Klinik Petugas
Hematologi Klinik Serologi Rutin Mikrobiologi

Input SIMRS + Print Autorized

Analis Lab Dokter Penanggung
Jawab Lab

Pasien/Petugas IRJ/
Petugas IRI Administrasi

18
C. Kriteria Pemeriksaan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari jenis
dan jumlah pemeriksaan yang dilakukan dan permintaan
pemeriksaan seperti permintaan cito atau permintaan biasa. Adapun
kriteria pemeriksaan laboratorium berdasarkan permintaan, jenis
pemeriksaan dan waktu tunggu hasil laboratorium sebagai berikut:

JENIS PERMINTAAN WAKTU TUNGGU

JENIS PEMERIKSAAN
HASIL

1. Darah Rutin (Hb), 15 Menit

CITO Golongan Darah
2. Gula Darah
Sewaktu
Biasa 1. Urea Satu jam (60 mnt)
2. Serum Creatinine
3. Widal
Biasa/Reguler 1. Hematologi lengkap Seratus empat
2. Kimia klinik puluh menit
lengkap (140 mnt)
3. Faeces lengkap
4. Urine lengkap
5. Immunoserologi
6. TCM Covid-19
7. BTA
1. Malaria +24 Jam (Dibaca
Pemeriksaan Khusus 2. Hapusan Darah oleh dokter
Tepi spesialis patologi
klinik)

Keterangan: Hal tersebut diatas berlaku jika semua alat laboratorium

berada dalam kondisi baik, dan untuk hitung jenis leukosit jika tidak

19
ditemukan sel muda karena perlu konsultasi dengan penanggung
jawab laboratorium.

Prosedur Pemberian Nomor dan Pencatatan Hasil Laboratorium

1. Hematologi
a) Pertama tabung EDTA yang sudah diisi darah pasien, diberi
nama, Tanggal Lahir, Ruangan, atau nomor RM (minimal 2
identitas) sesuai dengan pasien.
b) Identitas pasien dicatat di buku register induk laboratorium
c) Sampel langsung dikerjakan di alat hematologi
d) Catat hasil di blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil
di komputer (Aplikasi SIMRS)
e) Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada
komputer (Aplikasi SIMRS)
2. Kimia
a) Pertama tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien, diberi
nama, tanggal lahir, ruangan, atau nomor RM (minimal 2
identitas) sesuai dengan pasien.
b) Sampel langsung dikerjakan di alat Kimia Klinik
c) Catat hasil di blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil
di komputer (Aplikasi SIMRS)
d) Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada
komputer (Aplikasi SIMRS)
3. Serologi/Imunologi
a) Pertama tabung tanpa antikoagulan yang sudah diisi darah
pasien, diberi nama, tanggal lahir, ruangan, atau nomor RM
(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien.
b) Sampel untuk pemeriksaan rapid HBsAg, Anti HCV, Widal, HIV
dan Sifilis dikerjakan secara manual.
c) Catat hasil di blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil
di komputer (Aplikasi SIMRS)
d) Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada
komputer (Aplikasi SIMRS)

20
4. Bakteriologi
a) Pertama pot yang berisi sampel untuk pemeriksaan bakteriologi
seperti dahak, diberi identitas nama, tanggal lahir, ruangan atau
nomor RM (minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien,
b) Dilakukan pembuatan preparat BTA atau Sputum Gram
c) Preparat pasien dibaca pada mikroskop
d) Catat hasil di buku TB 04 untuk pemeriksaan BTA
e) Ketik hasil pemeriksaan Sputum gram pada komputer
f) Secara otomatis hasil sputum gram pasien tersimpan pada
komputer dan dapat dilihat pada menu Result.
5. Urine
a) Pertama pot yang berisi sampel urine, diberi nama, tanggal lahir,
ruangan atau nomor RM (minimal 2 identitas) sesuai dengan
pasien
b) Dilakukan pembuatan preparat urine
c) Preparat urine pasien dibaca pada mikroskop
d) Ketik hasil pemeriksaan urine pada komputer (Aplikasi SIMRS)
e) Secara otomatis hasil urine pasien tersimpan pada komputer
(Aplikasi SIMRS)
6. Feses
a) Pertama pot yang berisi sampel faeces, diberi nama, tanggal
lahir, ruangan atau nomor RM (minimal 2 identitas) sesuai
dengan pasien.
b) Dilakukan pembuatan preparat feses
c) Preparat feses pasien dibaca pada mikroskop
d) Ketik hasil pemeriksaan feses pada komputer (Aplikasi SIMRS)
e) Secara otomatis hasil feses pasien tersimpan pada komputer
(Aplikasi SIMRS)
7. Covid-19

21
 a. VTM diberi identitas (nama, tanggal lahir dan nomor RM)
kemudian dilakukan pengambilan sampel usap nasofaring
b. VTM yang berisi sampel diantar ke laboratorium kemudian
diperiksa menggunakan alat TCM
c. Alat TCM akan melakukan pemeriksaan selama 60 menit dan
hasil bisa dilihat di menu View Result kemudian print
d. Hasil dilaporkan melalui aplikasi SITB pada menu Covid-19

D. Pengelolaan Spesimen
1. Persiapan Pasien :
a. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prandial.
1) Sebelum pemeriksaan pasien harus berpuasa selama 10 - 12
jam. Pagi hari pasien diambil darah untuk pemeriksaan
glukosa puasa, kemudian pasien makan dan minum seperti
biasa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2 jam.
2) Pasien diambil darah yang kedua untuk pemeriksaan glukosa
2 jam pp
b. Pemeriksaan Profil Lipid.

Pasien diharuskan puasa selama 12 - 14 jam.

2. Persiapan Alat :
a. Needle vacutainer, Tube vacutainer.
b. Spuit, Lancet, Wing needle, Tourniquet.
c. Pot urine
d. Objek glass, cover glass.
3. Persiapan Bahan :
a. Kapas alkohol
b. Anti koagulan

4. Teknik Pengambilan Spesimen :

a. Darah Vena
1) Catat nama pasien pada tabung
2) Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah.

22
 3) Pasang tourniquet pada daerah yang akan diambil darahnya.
4) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
5) Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutainer sampai
terlihat darah keluar.
6) Pemeriksaan Hematologi lengkap : Darah EDTA 3 ml
7) Pemeriksaan Kimia Klinik : Darah beku 3 ml
8) Pemeriksaan Immunologi : Darah beku 3 ml
9) Pemeriksaan Hematologi+Kimia+Immun: Darah EDTA+beku
10 ml.
10) Asumsi pengambilan darah diatas sesuai dengan jumlah
item pemeriksaan laboratrorium.
11) Tourniquet dilepaskan
12) Cabut jarum dengan menempelkan kapas kering
diatasnya.
13) Rekatkan plester betadin
b. Darah Kapiler
1) Lokasi pengambilan 2/3 dari ruas paling ujung jari pada
orang dewasa, daun telinga pada anak, tumit kaki pada bayi.
2) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
3) Tusuk dengan lancet secepat mungkin.
4) Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah
selanjutnya diambil.
5) Rekatkan lokasi tusukan dengan plester betadin.
c. Darah Arteri
1) Lokasi pengambilan arteri radialis, arteri brachialis, arteri
femoralis.
2) Gunakan spuit 1cc atau 3cc ambil heparin secara aseptis
dan basahi bagian dalam spuit.
3) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
4) Tusuk arteri dengan posisi jarum tegak lurus atau pada
sudut 90 derajat.

23
 5) Tarik jarum dari pembuluh darah setelah didapat darah
yang dibutuhkan kemudian ujung jarum ditusuk ke gabus
atau karet.
6) Rekatkan plester betadine.
7) Bolak – balik spuit agar darah tercampur homogen.
d. Urine
1) Urine sewaktu: Untuk urine lengkap, tes kehamilan.
a) Urine yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa
(sewaktu-sewaktu)
b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup.
c) Beri label identitas pasien.
2) Urine pagi : Untuk urine lengkap
a) Urine yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah
bangun tidur.
b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup
c) Beri label identitas pasien.
3) Urine 24 jam: Untuk creatinin clearance, protein kuantitatif,
elektrolit urine.

Cara Penampungan urine 24 jam misal:

a) Jam 7 pagi, penderita mengeluarkan urine, urine

dibuang.
b) Tampung semua urine yang dikeluarkan sampai dengan
jam 7 pagi esok harinya.
c) Untuk creatinin clearance, penampung urine terlebih
dahulu di beri thymol 2 ml.
d) Campur semua urine setiap selesai menampung, jangan
sampai ada tertumpah.
e. Faeces
1) Ambil sedikit feses ke dalam wadah bersih dan bertutup,
jangan bercampur dengan urine.
2) Ambil bagian yang ada darah dan lendirnya.
f. Sputum

24
 1) Ambil sputum dengan metode SPS (sewaktu, pagi baru
bangun tidur, sewaktu)
2) Tampung pada wadah bersih, kering dan bermulut besar dan
tertutup.
g. Pleura dan cairan tubuh lain
Tampung semua sample/bahan pada wadah bersih, kering, dan
bermulut lebar.
h. Sekret/swab
Bahan diambil dari swab vagina, uretra, tenggorok, telinga,
hidung sesuai dengan permintaan dokter.
i. Kultur

Pada pemeriksaan kultur, sample ditampung pada wadah

bersih dan steril.

E. Pengolahan Spesimen

Jenis Spesimen Perlakuan pada Bentuk yang

spesimen untuk dianalisa

Darah EDTA Homogenisasi Darah tidak

boleh beku

Darah Beku Centrifuge 3000 rpm, Serum

10 menit

Darah Citrat Centrifuge 1000 rpm, 8 Plasma sitrat

menit

Darah tanpa anti Segera dianalisa Darah segar

koagulan (masa
pembekuan)

Urine (urinalisis) Centrifuge 2000 rpm, 5 Urine homogen

menit dan Endapan
urine

25
 Urine (tes Segera dianalisa Urine segar
kehamilan)

Sampel Swab Segera dianalisa (bila Caira VTM yang

Nasofaring pemeriksaan ditunda sudah
(Pemeriksaan Covid- disimpan pada freezer ditambahkan
19) suhu -20⁰C) swab nasofaring

F. Tata Laksana Pelayanan Penyimpanan Spesimen

Simpan semua spesimen sesuai dengan nomor urut, tanggal, hari serta
bulan penyimpanan.

1. Serum

Disimpan di freezer selama 10 hari pada suhu -200C, setelah disimpan

selama 1 bulan, sisa serum dibuang

2. Darah EDTA

Sisa sample darah EDTA disimpan selama 24 jam pada suhu 80C,
setelah itu dibuang

3. Darah Beku

Sisa sampel darah beku disimpan selama 24 jam pada suhu ruangan,
(15-300C), setelah itu dibuang.

4. Urine

Sisa sampel urine di simpan pada suhu kamar (15-300C), sampai

dengan pergantian shift kerja, setelah itu dibuang.

5. Feses

26
Sisa sampel feses di simpan pada suhu kamar (15-300C), sampai dengan
pergantian shift kerja, setelah itu dibuang.

6. Cairan Tubuh

Sisa sampel cairan tubuh di simpan pada suhu 80C selama 1 minggu,
setelah itu dibuang.

7. Swab Nasofaring

Sisa sampel swab nasofaring dalam VTM disimpan pada suhu -20⁰C,
setelah 1 minggu disterilisasi pada autoclave kemudian dibuang di
Tempat Pembuangan Sampah (TPS) khusus limbah B3 (Bahan
Berbahaya dan Beracun) dan selanjutnya diambil dan dimusnahkan
oleh pihak ketiga.

G. Kerangka waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN BAHAN HARI WAKTU

KERJA

HEMATOLOGI DARAH EDTA SETIAP HARI < 60 MENIT

URINALISIS URINE SETIAP HARI < 60 MENIT

KIMIA DARAH SERUM SETIAP HARI < 140 MENIT

ELEKTROLIT DARAH SETIAP HARI < 60 MENIT

ANALISA GAS DARAH ARTERI SETIAP HARI < 60 MENIT

DARAH
TCM DAHAK SETIAP HARI < 180 MENIT

NARKOBA URINE SETIAP HARI < 140 MENIT

COVID-19 SWAB SETIAP HARI < 120 MENIT

NASOFARING

IMUNOLOGI DARAH/SERUM SETIAP HARI < 60 MENIT

27
28
 H. Penanganan Nilai Kritis (Critical Value)

Penetapan dan penanganan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium di BLUD RSUD Kuala Kurun, berdasarkan kesepakatan
dari seluruh SMF yang ada di lingkungan BLUD RSUD Kuala Kurun.

Prosedur Penyampaian Hasil Kritis

Pengertian: Hasil kritis (Critical Value) adalah hasil pemeriksaan

laboratorium pada beberapa parameter dengan hasil
diluar rentang normal yang ditetapkan (terlalu tinggi atau
terlalu rendah), yang harus segera dilaporkan kepada
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) agar dapat
diambil tindakan segera guna mengatasi
keadaan/penyakitnya.

Tujuan : Agar tidak terjadi keterlambatan penanganan pasien yang

mengalami kegawatan atau dalam keadaan kritis.

Kebijakan : Setiap hasil kritis yang ditemukan pada pemeriksaan

laboratorium di Instalasi Laboratorium UPT RSUD Kuala
Kurun, harus segera dilaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP)/ Dokter jaga, atau perawat
penanggung jawab sebelum hasil dicetak di kertas.

Prosedur :

1. Dokter/analis penanggung jawab laboratorium segera menghubungi

DPJP atau perawat penanggung jawab ruangan melalui telepon bila
hasil pemeriksaan pasien menunjukkan nilai kritis (critical value).
2. Petugas laboratorium yang melapor hasil kritis mencatat pada buku
pelaporan hasil kritis.
3. Hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis segera dikirim ke ruangan
atau ke unit pengirim oleh petugas laboratorium sesuai prosedur.
4. Hasil yang belum diambil setelah diinformasikan lebih dari tiga puluh
menit (30 menit), petugas laboratorium wajib mengingatkan kembali
ke ruangan/unit perawatan pasien.

29
Unit Terkait: IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.

Daftar Hasil Laboratorium dengan Hasil Kritis

WAKTU TUNGGU NILAI RUJUKAN NILAI KRITIS

N RE
PEMERIKSAAN
O GU CI
SAT SAT SAT SAT
LE TO
R

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin 30 Menit 15 Menit 6<Hb>18 g/dl

(Hb)

2 Leukosit (WBC) 30 Menit 15 Menit 1.500<WBC> /mm3

30.000

3 Trombosit (PLT) 60 Menit 20.000<PLT> /mm3

1.000.000

4 Hematokrit 30 Menit 18<HCT>54 %

(HCT)

5 BT 30 Menit 1-3 MENIT >8 menit

6 CT 30 Menit < 15 MENIT >17 menit

KIMIA KLINIK

7 Bilirubin Total 120 Menit Menit < 1,1 Mg/dL >15 mg/dl

8 Albumin 120 Menit Menit 3,5-5,2 g/dL <1.5 g/dl

9 Ureum 120 Menit Menit 21-53 mg/dL >214 mg/dl

10 Kreatinin 120 Menit Menit 0,1-1,2 mg/dL >6 mg/dl

11 Asam Urat 120 Menit Menit L : 3,4-7,0 mg/dL >12 mg/dl

P : 2,4-5,7 mg/dL

12 Glukossa 15 Menit 10 Menit < 200 mg/dL <50/>400 mg/dl

(Strip)

13 Glukosa 120 Menit 15 Menit < 200 mg/dL <50/>400 mg/dl

30
 Sewaktu

14 Glukosa Puasa 120 Menit 15 Menit 70-110 mg/dL <50/>400 mg/dl

ELEKTROLIT

15 Natrium 136 -146 mEq/L <120/>158 mEq/L

Kalium 3,5 – 5 <2.8/ >6,2

Klorida 98 -106 <75/>126

I. Penetapan Nilai Rujukan

PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI

Leukosit 4.000-11.000/uL

Eritrosit L:4,5-6,0 juta/uL

P:4,0-5,0 juta/uL

Hemoglobin L:13,0-16,0 g/dL

P:12,0-14,0g/dL

Hematokrit L:40-48%
P:37-43%

MCV 80-97fL

MCH 27-32pg

MCHC 32-40%

Trombosit 150.000-450.000/uL

CT 4-10 menit

31
Diffcount:

*Basofil 0-1%

*Eosinofil 1-4%

*Stab 2-5%

*Segmen 50-70%

*Limfosit 20-4-%

*Monosit 1-6%

Golongan Darah

BT 1-3 menit

LED L:<10 mm/jam

P:<15mm/jam

KIMIA DARAH

Trigliserida <150mg/dl

Kolesterol Total <200mg/dl

Gula Darah Sewaktu <200mg/dl

Ureum 21-53 mg/dl

Kreatinin 0,1-1,2 mg/dl

SGOT L:40 U/L

P:35 U/L

Asam Urat L:3,4-7,0 mg/dl

P:2,4-5,7 mg/dl

SGPT L:50 U/L

32
 P:35 U/L

HDL Kolesterol ≤ 40 mg/dl

LDL Kolesterol ≤ 155mg/dl

Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl

Gula Darah 2JPP 80-120 mg/dl

Bilirubin Total <1,1 mg/dl

Bilirubin Direk <0,8 mg/dl

Bilirubin Indirek <0,2 mgdl

Albumin 3,5-5,2 g/dl

URINALYSA NILAI RUJUKAN KETERANGAN

WARNA Kuning

KEKERUHAN Jernih

BJ 1,010-1,020

pH 4,5-8,0

Keton -/Negatif

Nitrit -/Negatif

Eritrosit -/Negatif

Leukosit -/Negatif

Protein -/Negatif

Urobilinogen -/Normal

Bilirubin -/Negatif

33
Glukosa -/Negatif

MIKROSKOPIS

Leukosit <5 sel/lp 40x

Eritrosit <5 sel/lp 40x

Epitel +/Normal

Kristal -/Negatif

Silinder -/Negatif

Bakteri -/Negatif

IMMUNOLOGI

Widal -/Negatif

Rapid Malaria -/Negatif

HIV -/Non Reaktif

HBsAg -/Non Reaktif

HCV -/Negatif

HBsAb -/Negatif

Syphilis -/Negatif

Dengue -/Negatif

MIKROBIOLOGI

BTA -/Negatif

Cov-19 -/Negatif

ELEKTROLIT

Natrium 136-146

34
 Kalium 3,5-5

Klorida 98-106

GAS DARAH

pH 7,35-7,45

PCO2 35-45mmHg

PO2 83-103mmHg

TCO2 23-30mmol/l

HCO3 21-28mmol/l

sO2 95-99%

HEMOSTASIS

PPT 11-15 detik

APTT 25-35 detik

J. Evaluasi Nilai Rujukan

a. Nilai rujukan hasil pemeriksaan dilakukan evaluasi bila hasil
kontrol terhadap rentang nilai kontrol keluar dari ketentuan
standar
b. Evaluasi nilai rujukan hasil laboratorium dilakukan oleh dokter
spesialis Patologi Klinik setiap 1 tahun
c. Bila hasil nilai rujukan sudah tidak sesuai, dilakukan penetapan
nilai rujukan dan dibuat regulasi nilai rujukan yang baru
berdasarkan reagen kit yang dipakai dalam satuan Standar
Internasional (SI)
d. Hasil penetapan nilai rujukan didokumentasikan di Laboratorium
UPT RSUD Kuala Kurun.

35
36
K. Pengelolaan Limbah
1. Pemisahan Limbah
a. Limbah dipisahkan dalam kantong kuning untuk sampah
infeksius dan kontainer dengan kantong sampah hitam untuk
sampah non infeksius
b. Limbah benda tajam/ sepuit bekas dimasukan ke dalam wadah
khusus benda tajam yang tahan tusukan seperti jerigen bekas.
c. Labeli tempat limbah.
d. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.
2. Pengumpulan dan Pengangkatan Limbah
a. Periksa kantong limbah jerigen, jika sudah mencapai ¾ jerigen
ganti dengan kantong limbah/jerigen yang penuh tadi agar
limbah tidak tumpah atau berceceran.
b. Jerigen yang ¾ penuh tadi diambil oleh petugas cleaning service
di bawa ke tempat pengolahan limbah.
c. Limbah benda tajam/spuit dikumpulkan pada wadah yang
tahan tusuk, kemudian diambil oleh petugas cleaning servis, di
bawa ke tempat pengolahan limbah.
KODE WARNA YANG DISARANKAN UNTUK LIMBAH KLINIS

WARNA JENIS LIMBAH

KANTONG

Limbah padat non infeksius, limbah

HITAM rumah tangga biasa, tidak terkontaminasi
dengan darah dan cairan tubuh pasien.

KUNING Semua jenis limbah infeksius yang

terkontaminasi dengan darah dan cairan

37
 tubuh pasien

L. Laporan Hasil dan Arsip

Tata Laksana Pelaporan Hasil:

1. Penulisan hasil di buku register laboratorium

Tulis nama, umur, jenis kelamin, nomor register, poli, jenis dan
jumlah sampel, jenis pemeriksan pada buku register laboratorium
2. Pengetikan hasil laboratorium.
a. Hidupkan power CPU, monitor komputer dan printer.
b. Muncul di layar komputer: LABORATORIUM, masukkan
username dan password, lalu tekan enter.
c. Buka folder Form Result
d. Untuk mengetik hasil, ketik di masing-masing folder hasil

Tata Laksana Pengarsipan

Berkas yang harus diarsipkan:

1. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

a. Setiap hari formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan
kwitansi pembayaran dikumpulkan dan dipisahkan yang
berasal dari rawat inap/rawat jalan dengan formulir
laboratorium dari dokter kerja-sama.
b. Bundel formulir dan di catat tanggal, bulan, dan tahun
pengiriman.
c. Simpan selama satu bulan di laci penyimpanan ruang kerja.
d. Setelah satu bulan, dapat di simpan di gudang, berkas di
simpan selama 1 tahun.
e. Berkas yang telah melewati masa simpan di musnahkan dan di
buat berita acara pemusnahan berkas.
2. Kwitansi pembayaran
3. Kertas kerja yang terdiri dari :

38
 a. Kertas kerja Hematologi.
b. Kertas kerja Kimia Klinik
c. Kertas kerja Urine/Feses
d. Kertas kerja Bakteriologi
e. Kertas kerja Serologi/Imunologi.
4. Buku kerja QC yang terdiri dari :
a. Buku kerja QC Hematologi
b. Buku kerja QC Kimia Klinik
c. Buku kerja QC Urine.
5. Buku arsip hasil laboratorium
a. Buku arsip hasil laboratorium adalah laporan hasil
laboratorium, buku registerasi laboratorium pasien rawat
inap/rawat jalan dan medical check up.
b. Tulis pada buku periode pencatatan hasil pemeriksaan.
c. Pisahkan dari masing-masing jenis buku, kumpulkan sesuai
dengan urutan bulan dan tahun.
d. Berkas yang telah melewati masa simpan, di musnahkan dan di
buat berita acara pemusnahan berkas.
6. Laporan bulanan dan tahunan
a. Laporan bulanan dan tahunan di kumpulkan sesuai dengan
bulan dan tahun secara berurutan.
b. Simpan dalam box file.
c. Laporan bulanan dan tahunan di simpan oleh ADM
laboratorium selama 3 tahun.
d. Berkas yang telah melewati masa simpan, di musnahkan dan di
buat berita acara pemusnahan berkas.
7. Print out hasil dari alat
a. Rekatkan print out hasil laboratorium di masing-masing kertas
kerja sesuai dengan hari dan tanggal pemeriksaan.
b. Simpan print out bersama dengan buku kerja.

M. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat

Tata Laksana Pemeliharaan Alat-Alat Laboratorium:

39
1. Lemari es (refrigerator) dan freezer
a. Menggunakan lemari es dan frezer khusus untuk laboratorium.
b. Tempatkan lemari es sedemikian rupa, sehingga bagian
belakang lemari es masih longgar untuk aliran udara dan
fasilitas kebersihan kondensor.
c. Pintu lemari es harus tertutup baik untuk mencegah keluarnya
udara dingin dari bagian pendingin.
d. Membersihkan dan defrost setiap 2 bulan dan setelah terjadi
pemadaman listrik.
e. Pemantauan dilakukan, pencatatan suhu setiap hari pada
permulaan kerja (2 – 8 ° C)
f. Freezer dilakukan hal yang sama, sesuai suhu yang digunakan
(-15 sampai – 20 ° C)
g. Lemari es dan freezer harus selalu dalam keadaan hidup.
h. Untuk perawatan setiap 6 bulan sekali.
i. Catat suhu lemari es setiap hari.

2. Inkubator
a. Bagian dalam inkubator dan rak harus di bersihkan secara
teratur dengan di desinfektan.
b. Pemantauan, catat suhu setiap hari pada permulaan kerja.
c. Perbedaan suhu ± 2°C, pengaturan suhu perlu di stel kembali.
Suhu yang masih dapat diterima adalah ± 2 °C dari suhu yang
diinginkan.
d. Perawatan setiap 6 bulan sekali.

3. Sentrifuge
a. Letakkan sentrifus pada tempat yang datar.
b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai tiap
sentrifus. Beban harus di buat seimbang sebelum di jalankan,
kecuali pada sentrifus mikrohematokrit karena tabung kapiler
sangat kecil.

40
 c. Pastikan bahwa penutup telah tertutup dengan baik dan
kencang sebelum sentrifus di jalankan.
d. Bersihkan dinding bagian dalam dengan larutan antiseptik
setiap minggu atau bila terjadi tumpahan atau tabung pecah.
e. Pada pengguna sentrifuge mikro hematokrit, tabung kapiler
harus di tutup pada salah satu ujungnya untuk menghindari
keluar darahnya.
f. Periksa bantalan pada wadah tabung, bila bantalan tidak ada
maka tabung mudah pecah waktu di centrifus karena adanya
gaya sentrifugal yang kuat menekan tabung kaca ke dasar
wadah, bantalan harus sesuai dengan ukuran dan bentuk
tabung.
g. Putar tombol kecepatan pelan-pelan sesuai kecepatan yang di
perlukan.
h. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar
suara aneh.
i. Jangan mengoperasikan sentrifuge dengan tutup terbuka.
j. Jangan menggunakan sentrifuge dengan kecepatan yang lebih
tinggi dari keperluan.
k. Jangan membuka tutup sentrifuge sebelum sentrifuge benar-
benar telah berhenti.
l. Perawatan setiap tahun.
4. Mikroskop
a. Mikroskop di letakkan di tempat yang datar.
b. Biasakan memeriksa dengan menggunakan lensa objektif 10x
dulu, bila sasaran jelas, perbesar dengan objektif 40x, dan bila
perlu dengan 100x. Untuk pembesaran 100x gunakan dengan
minyak imersi.
c. Bersihkan lensa dengan kertas lensa yang di basahi dengan
xylol setiap hari setelah selesai bekerja, terutama bila terkena
minyak imersi.

41
 d. Jangan membersihkan/merendam lensa dengan alkohol atau
sejenisnya karena akan melarutkan perekatnya sehingga lensa
dapat lepas dari rumahnya.
e. Jangan membiarkan mikroskop tanpa lensa okuler atau
objektif, karena kotoran akan mudah masuk.
f. Saat mikroskop di simpan, lensa objektif 10x atau 100x tidak
boleh berada pada satu garis dengan kondensor, karena dapat
mengakibatkan lensa pecah bila ulir makrometer dan
mikrometernya sudah rusak.
g. Membersihkan dan melumasi peyangga setiap minggu.
h. Mikroskop di simpan di tempat yang kelembapannya rendah,
jangan menyentuh lensa dengan jari.
i. Periksa kelurusan sumbu kondensor setiap bulan.
5. Fotometer/spectrometer
a. Gunakan lampu yang sesuai dengan masing- masing jenis
fotometer.
b. Tegangan listrik harus stabil.
c. Hidupkan alat terlebih dahulu selama 5–30 menit (tergantung
jenis/merek alat), supaya cahaya lampu menjadi stabil.
d. Monokromator atau filter harus bersih, tidak lembab, tidak
berjamur.
e. Kuvet (tergantung jenisnya) harus tepat meletakkannya, sisi
yang dilalui cahaya harus menghadap ke arah cahaya, bagian
tersebut harus bersih, tidak ada bekas tangan, goresan ataupun
embun. Untuk menghindari hal tersebut pegang kuvet di ujung
dekat permukaan.
f. Isi kuvet harus cukup sehingga seluruh cahaya dapat melalui
isi kuvet.
g. Tidak boleh ada gelembung udara dalam kuvet.
h. Untuk pemeriksaan enzimatik, kuvet harus di inkubasi pada
suhu yang sesuai dengan suhu pemeriksaan.
i. Amplifer/pengolah signal harus berfungsi dengan baik.

42
 j. Jangan menyentuh lampu dengan tangan, karena lemak dari
tangan yang melekat pada permukaan lampu akan
menimbulkan bekas yang sulit dihilangkan, bila tersentuh
tangan waktu mengganti lampu, segera bersihkan dengan
alcohol.
6. Sheker/rotator
a. Bersihkan bagian luar alat dan bagian-bagian yang berputar.
b. Kencangkan sekrup pada rangka pengocok.
c. Minyaki mesin.
d. Periksa ke-aus-an sikat dan bagian berputar lainnya.
7. Kamar hitung
a. Kamar hitung dan kaca penutup harus bersih sebab kotor
(jamur, partikel debu) pada pengamatan di bawah mikroskop
akan terlihat sebagai sel.
b. Periksa di bawah mikroskop, apakah garis-garis pada kamar
hitung terlihat jelas dan lengkap.
c. Kamar hitung dan kaca penutup harus kering, bila basah akan
menyebabkan terjadinya pengenceran dan kemungkinan sel
darah akan pecah, sehingga jumlah sel yang dihitung menjadi
berkurang.
d. Kaca penutup harus tipis, rata, tidak cacat dan pecah, sebab
kaca penutup berfungsi untuk menutup sampel, bila cacat atau
pecah maka volume dalam kamar hitung menjadi tidak tepat.
e. Cara pengisian kamar hitung: dengan menggunakan pipet
Pasteur dalam posisi horizontal, sampel dimasukkan dalam
kamar hitung yang tertutup kaca penutup.
f. Bila pada pengisian terjadi gelembung udara di dalam kamar
hitung atau sampel mengisi parit kamar hitung/menggenang
kamar lain, atau kamar hitung tidak terisi penuh, maka
pengisian harus dibuang.
g. Cuci kamar hitung segera setelah dipakai dengan air mengalir
atau dengan air detergent encer.

43
h. Bila masih kotor, rendamlah dengan air detergent, kemudian
bilas dengan air bersih.
i. Pada waktu mencuci kamar hitung tidak boleh menggunakan
sikat.

44
8. Pipet
a. Gunakan pipet gelas yang sesuai dengan peruntukan yaitu:
pipet transfer yang dipakai untuk memindahkan sejumlah
volume cairan yang tetap dengan teliti, serta pipet ukur yang
dipakai untuk memindahkan berbagai volume tertentu yang
diinginkan.
b. Gunakan pipet yang bersih dan kering serta ujungnya masih
utuh dan tidak retak.
c. Cara penggunaan pipet harus disesuaikan dengan jenis pipet.
d. Pemipetan cairan tidak boleh menggunakan mulut
e. Pemindahan cairan dari pipet ke dalam wadah harus dilakukan
dengan cara menempelkan ujung pipet yang telah dikeringkan
dahulu bagian luarnya dengan kertas tissue pada dinding
wadah/bejana dalam posisi tegak lurus dan cairan di biarkan
mengalir sendiri.
f. Pipet volumetrik tidak boleh ditiup.
g. Pipet ukur yang mempunyai tanda cincin di bagian atas, setelah
semua cairan dialirkan maka sisa cairan diujung pipet
dikeluarkan dengan ditiup memakai alat bantu pipet.
h. Pipet ukur yang tidak memiliki cincin tidak boleh ditiup.
i. Pipet dengan volume kecil (1–500 ul), harus dibilas untuk
mengeluarkan sisa cairan yang menempel pada dinding bagian
dalam.
j. Pipet yang sudah dipakai harus direndam dalam larutan
antiseptik, kemudian baru dicuci.
9. Pipet semiotomatik
a. Pada pipet semiotomatik, tip pipet tidak boleh dipakai ulang,
karena pencucian tip pipet akan mempengaruhi kelembapan
plastic tip pipet, juga pengeringan seringkali menyebabkan tip
meramping dan berubah bentuk saat pemanasan.
b. Penggunaan tidak boleh melewati batas skala tip dan pipetnya.
c. Tip yang digunakan harus terpasang erat.

45
 d. Sesudah penggunaan harus dibersihkan dan disimpan dengan
baik di dalam rak pipet.

10. Alat gelas

a. Tabung yang dipakai harus selalu bersih.
b. Untuk pemakaian ulang, cuci gelas dengan detergen
(sedapatnya netral) dan oksidan (hipoklorit), kemudian bilas
dengan aquades.
Pencucian alat laboratorium:
1) Cairan pencuci : larutan netral 2 %
2) Cairan pelarut : extran netral 20 ml
3) Air sampai : 1 liter

Cara pencucian:

1) Rendam alat yang di cuci dalam air sampai bersih,

kemudian rendam dalam larutan extran netral 2 %
selama 2 – 24 jam, bila alat terlalu kotor rendam lebih
lama.
2) Setelah itu bilas dengan air sampai sisa–sisa larutan
extran tidak tertinggal pada alat yang dicuci.
3) Alat kaca dimasukkan dalam inkubator dengan suhu 50–
60 °C dan alat plastic di keringkan dengan suhu kamar
15-25°C.

Tata Laksana Kalibrasi Alat – Alat Laboratorium

1. Kalibrasi Sysmex XP-100

a. Lakukan kalibrasi dengan serum kontrol yang sudah tertera
nilainya
b. Lakukan seperti prosedur untuk serum pasien
c. Jika hasil belum masuk ke dalam range kontrol, lakukan
pemeriksaan ulang
d. Jika hasil belum masuk juga ke dalam range kontrol,
lakukan penggantian

46
 reagen, perbaikan dan perawatan alat uji, kemudian lakukan
kalibrasi lagi
e. Bila hasil sudah masuk ke dalam range, alat siap untuk
digunakan
f. Kalibrasi dengan kontrol tertera nilai dilakukan setiap hari
sebelum pemeriksaan
terhadap darah pasien

2. Kalibrasi Proline R-90

Alat dikalibrasi pada saat:

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare part
c. Kontrol keluar dari rentang kontrol
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat (vendor)

3. Kalibrasi Urinalisa U-50

Alat dikalibrasi pada saat:

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare part
c. Kontrol keluar dari rentang kontrol
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

4. Kalibrasi Alat TCM GeneXpert

Alat TCM GeneXpert dikalibrasi pada saat
a. Alat baru dipasang
b. Penggantian spare part
c. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat (vendor)

N. Pengadaan Alat Melalui Kontrak

Rumah Sakit melakukan pengadaan alat laboratorium melalui
kerjasama/kontrak dengan vendor mengikuti system KSO/pinjam

47
 pakai. Pengadaan alat, penyediaan reagensia, pemeliharaan alat
dilakukan oleh vendor. Mekanisme pembagian hasil dilakukan
sesuai perjanjian kerjasama antara UPT RSUD Kuala Kurun dengan
Vendor.

BAB V

LOGISTIK

A. Pengertian: Logistik di laboratorium adalah penyediaan bahan–bahan

habis pakai/reagen yang dibutuhkan untuk pelayanan di
laboratorium.
B. Tujuan: Agar kebutuhan bahan–bahan habis pakai/reagen sebagai
sarana pemeriksaan dapat tersedia dengan tepat, cepat, efektif, efisien
dan profesional untuk meningkatkan mutu laboratorium.
C. Ruang lingkup: Alur kerja pembelian dan penyimpanan bahan-bahan
habis pakai/reagen. Menerangkan suatu sistem mulai dari
mengevaluasi jumlah stok reagen, membuat surat pesanan reagen
sampai mendapatkan reagen yang diperlukan.

48
D. Alur kerja pemesanan dan penerimaan bahan – bahan habis
pakai/reagen

PROSES KETERANGAN

49
 Mulai
1. Laporan bulanan
Laboratorium
Ka Ruangan dan
koordinator barang
ditandatangani oleh:
lab
 Ka Instalasi
Buat catatan stok &
evaluasi jumlah stok 2. Surat pemesanan (SP)
barang ditandatangani
Ka. ruangan
atau disetujui oleh :

Buat SP Stok
 Kepala Instalasi
cukup
 Ka. Bidang Penunjang

Setuju
 Disetujui rekanan
3. Terima Barang disetujui

TIDAK/YA oleh :
Ka. Ruangan
 Ka Ruangan
selesai
YA
 Pengawas Barang
Hubungi bag apotik
4. Setelah barang datang Ka
Ruangan :
Bag. apotik
 Catat di buku
Ambil SP, ditandatangani penerimaan
& kirim barang
 Meng-entry barang (PO,

Ka. Ruangan
DO, Faktur)

Terima Barang

TIDAK/

OK
RETUR BARANG

Ka Ruangan YA

Beri label,simpan di
gudang laboratorium

E. Alur pendistribuasian reagen/bahan habis pakai dari gudang

laboratorium

50
 PROSES KETERANGAN

Mulai

1. Amprahan barang
Koordinator barang Lab. ditandatangi oleh
koordinator laboratorium
Buat catatan stok &
evaluasi jumlah stok

Stok
Koordinator brang aLab. cukup
2. Bila ruangan/bangsal
memerlukan bahan habis
Buat Surat amprah ke pakai koordinator
apotik
TIDAK/YA mendistribusikan ke
ruangan/bangsal dengan
Setuju
selesai
mencatat pada buku
amprahan ruangan yang
Mengambil amprahan
telah disediakan

[Link] dan koordinator

barang lab.

Mencatat barang keluar

Koordinator barang Lab.

Menyimpan [Link] lab

Koordinator barang Lab

Mendistribusikan ke
Ruangan

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

51
 Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien di laboratorium menjadi lebih aman.

B. Tujuan
Untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Pedoman umum :
Sistem keselamatan pasien di laboratorium perlu dilaksanakan
sebab
a. Banyaknya jenis/item pemeriksaan dan persiapannya
b. Banyaknya jenis spesimen pemeriksaan
c. Banyaknya jenis wadah penampung/container
d. Jumlah konsumen yang banyak
e. Jumlah staf yang tidak memadai potensial bagi terjadinya
kesalahan

2. Manfaat keselamatan pasien

a. Budaya safety meningkat dan berkembang (blame-free culture,
reporting culture, learning culture)
b. Komunikasi dengan pasien berkembang
c. Kejadian tidak diinginkan menurun
d. Keluhan dan litigasi (tuntutan hukum) berkurang
e. Mutu pelayanan meningkat
f. Citra laboratorium dan kepercayaan masyarakat meningkat
diikuti peningkatan kepercayaan dan kepuasan diri

3. Standar keselamatan pasien

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga

52
 c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
e. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
f. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

4. Sasaran pasien safety di laboratorium

a. Melakukan identifikasi pasien secara tepat (pasien rawat jalan
tanyakan nama, tanggal lahir, pasien rawat inap tanyakan
nama dan tanggal lahir)
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif (lakukan read back saat
menerima pesan melalui telepon)
c. Meningkatkan keamanan pengeluaran hasil lakukan double
check untuk verifikasi hasil laboratorium (maker dan checker)
d. Mengurangi resiko salah lokasi, salah pasien, salah
pemeriksaan dan salah penggunaan bahan/reagen.
Ada 8 prinsip benar antara lain: permintaan pemeriksaan,
persiapan pasien, spesimen dan penampungan, transportasi,
pengolahan dan penyimpanan, jenis pemeriksan, hasil
pemeriksaan, dokumentasi.
e. Mengurangi risiko infeksi dengan mengimplementasikan
praktek pencegahan infeksi (kewaspadaan standar) antara lain :
* Kebersihan tangan
* Penggunaan alat pelindung diri
* Penanganan limbah dan benda tajam
* Pengendalian lingkungan
* Peralatan perawatan pasien
* Penanganan linen
* Penyuntikan yang aman, kesalahan karyawan dan etika
batuk.

53
5. Istilah dalam keselamatan pasien
a. Kondisi potensial cidera: kondisi atau situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, akan tetapi belum
terjadi insiden. Contoh: jumlah pasien banyak, jumlah staf
kurang, nilai kritis tidak dilaporkan
b. Kejadian nyaris cidera: terjadinya insiden yang belum terpapar
ke pasien. Contoh: salah mengerjakan item pemeriksaan (yang
diminta serologi DHF tetapi dikerjakan anti Salmonella typhi
IgM/diketahui sebelum hasil dikeluarkan)
c. Kejadian sentinel: kejadian tidak diharapkan yang
menyebabkan kematian atau cidera yang serius yang biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima. Contoh: amputasi atau operasi di bagian
tubuh yang salah.
d. Kejadian tidak cidera: suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien akan tetapi tidak timbul cidera. Contoh: hasil BUN/SC
pasien yang seharusnya normal tetapi hasil yang dikeluarkan
tinggi sehingga pasien menjalani cuci darah, pasien dengan
glukosa normal dikeluarkan hasil glukosa rendah sehingga
dilakukan koreksi glukosa (terjadi karena salah sampel/terjadi
gangguan pada proses pemeriksaan).
e. Kejadian tidak diharapkan: Kejadian yang mengakibatkan
cidera kepada pasien akibat melakukan suatu tindakan atau
tidak melakukan suatu tindakan, dan bukan karena penyakit
dasarnya. Contoh: pasien DHF yang diphlebotomi dengan
needle tidak disposable, dan pasien tersebut akhirnya terjangkit
HIV (needle pakai pasien HIV).

54
6. Grading risiko kejadian:
a. Biru: Kejadian sangat jarang (>5 tahun/kali), tidak signifikan,
tidak ada cidera.
b. Hijau: jarang/unlikely (>2–5 tahun/kali), minor, cidera ringan,
dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
c. Kuning: mungkin/possible (1-2 tahun/kali), moderat, cidera
sedang/luka robek, berkurangnya fungsi reversible, kasus yang
memperpanjang perawatan.
d. Kuning: sering/likely (beberapa kali/tahun), mayor, cidera
luas/berat (cacat, lumpuh), kehilangan fungsi (irreversible)
e. Merah: Sangat sering/almost certain (tiap minggu/kali,
katastropik, kematian yang tidak berhubungan)

7. Pengalaman kasus pasien safety

a. Salah mengerjakan pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan
yang dikerjakan berbeda dengan pemeriksaan yang diminta)
b. Salah memberikan hasil (hasil yang diberikan ke pasien adalah
hasil yang salah/belum dikonfirmasi)
c. Hasil yang tertukar semua/sebagian (fungsi checker tidak
berjalan)
d. Salah memberikan hasil (salah sampel, salah prosedur)
e. Hasil laboratorium/sampel tidak ada (koordinasi dengan bagian
yang lain kurang efektif)

8. Utamakan Keselamatan Pasien

Bila ada kejadian, segera tindak lanjuti dengan:
a. Membuat laporan insiden
b. Menelaah akar permasalahan, mengapa terjadi sehingga
menemukan fakta sistem yang belum berfungsi optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi
d. Analisa kasus dengan FISH BONE

55
 Faktor Kontribusi

Pengisian form dengan menulis Tidak menjalankan

Jenis pemeriksaan (tidak mencentang) protap / SPO

Komunikasi tidak efektif Fungsi kroscek

Salah mengerjakan dari ruangan tidak berjalan
pemeriksaan lab

56
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Laboratorium

merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium secara
keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang
selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman
pathogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas
lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi
bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya,
mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan
sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SOP, serta mengontrol
bahan/spesimen secara baik.

A. Pengertian
Adalah suatu sistem dimana Instalasi Laboratorium UPT RSUD
Kuala Kurun membuat suatu asuhan kesehatan dan keselamatan
kerja rumah sakit bagi petugas di lingkungan Instalasi Laboratorium.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.

C. Tata laksana keselamatan kerja

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker untuk
mencegah tertular bahan berbahaya dan atau terkontaminasi
bahan infeksius pada kulit, mulut, mata atau luka.

57
 b. Sesudah mengambil sampel darah, kumpulkan jarum pada
tempat khusus pada limbah tajam (safety box) yang tersedia
dan cegah jangan sampai tertusuk jarum tersebut.
c. Sampel darah dimasukkan dalam tabung tertentu anti bocor
dan tertutup rapat dengan label identitas pasien.
d. Sampel yang tidak dilakukan pemeriksaan segera, harap
disimpan dalam lemari es sesuai syarat penyimpanan sampel.
e. Petugas sampling dilarang makan, minum, atau merokok pada
waktu sampling.
2. Analitik
a. Penggunaan Pipet
1) Pengolahan spesimen/sampel dan melaksanakan tes harus
selalu hati-hati dan menganggap semua bahan infeksius
(Universal Precaution).
2) Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker
untuk mencegah tertular bahan berbahaya dan atau
terkontaminasi bahan infeksius pada kulit, mulut, mata atau
luka.
3) Jangan memipet langsung dengan mulut, gunakan alat
bantu pipet.
4) Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius
dengan cara menghisap atau meniup cairan lewat pipet.
5) Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia:
a) Segera memberitahu petugas laboratorium lain dan
jauhkan petugas yang tidak berkepentingan dari lokasi
tumpahan.
b) Upayakan pertolongan segera pada petugas laboratorium
yang mengalami cedera.
c) Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan yang
mudah terbakar, segera matikan semua api, gas dalam
ruangan tersebut dan ruangan yang berdekatan. Matikan
semua peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan
bunga api.

58
 d) Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah.
b. Petugas Sampling
1) Gunakan sentrifuge sesuai instruksi pabrik
2) Sentrifuge diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga
petugas yang pendek pun dapat melihat kedalamnya dan
menempatkan tabung sentrifuge dengan mudah.
3) Periksa rotor sentrifuge dan selongsong secara berkala untuk
melihat tanda korosi atau keretakan
4) Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau
hipoklorit karena bersifat korosif.
5) Setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik
agar cairan penyeimbang dapat mengalir keluar.

c. Mencegah penyebaran infeksi :

1) Pakailah Biosafety Cabinet (BSC) dalam penanganan
specimen yang infeksius (sampel TB dan Covid-19).
2) Jangan lupa lakukan hand hygiene.
3) Pakailah APD yang sesuai standar.
4) Lakukan etika batuk/bersin dengan benar.
5) Dekontaminasi permukaan meja kerja dengan cairan
desinfektan setiap kali habis kerja.
d. Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan
infeksius
1) Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/desinfektan
sesuai ketentuan hand hygiene.
2) Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja.
3) Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium.
4) Gunakan alat pelindung muka, mata, jika terdapat percikan
bahan infeksius saat bekerja.
3. Pasca Analitik
a. Hasil tes dikirim kepada pengirim secepatnya.

59
 b. Jarum/benda tajam yang terkontaminasi masukkan kedalam
wadah tahan tusukan (safety box), kemudian dikelola sesuai
prosedur pengelolaan limbah rumah sakit.
c. Limbah cairan infeksius (darah dan cairan tubuh) ke dalam
jirigen ¾ penuh, kemudian petugas sanitasi mengambil jirigen
tersebut kemudian dikelola sesuai prosedur pengolahan limbah
rumah sakit.
d. Limbah padat
1) Sampah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik
warna kuning.
2) Sampah non infeksius dikumpulkan pada saat bekerja di
laboratorium dan dimasukkan ke dalam kantong plastik
hitam.

D. Penanganan Keadaan Darurat Di Laboratorium

1. Kebakaran
a. Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu
dipindahkan ke unit lain.
b. Beri peringatan kepada orang yang berada di sekitar lokasi.
c. Lakukan tindakan sesuai dengan Tugas Penyelamatan
d. Putus aliran listrik bila diperlukan padamkan dengan alat
kebakaran yang ada di rumah sakit (APAR)
e. Tulis berita acara kejadian.
2. Spesimen/reagen yang tumpah
a. Lakukan prosedur seperti penanganan dengan spill kit
b. Tumpahan cair di tutup/serap dengan kain/tisu/bahan
absorban lalu buang ke tempat sampah infeksius.
c. Lakukan dekontaminasi permukaan.
3. Tertusuk jarum
a. Lakukan dekontaminasi bagian tubuh yang tertusuk dengan
cara mengeluarkan darah dengan pijatan keras sekitar luka
tusuk tadi di bawah air mengalir selama kurang lebih 1–2
menit.

60
 b. Tutup luka dengan kapas betadin, kemudian di plester atau di
balut.
c. Lalu melapor ke dokter jaga IGD (bila kejadian di luar jam poli)
atau ke dokter spesialis penyakit dalam (bila kejadian di jam
poli), untuk mendapatkan penanganan.
d. Tulis dalam berita acara kejadian untu dapat ditindak lanjuti
oleh IPCN/komite PPI.
4. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan.
b. Kumpulkan dengan forsep atau serokan.
c. Masukkan kedalam kantong plastik berwarna kuning.
d. Buang sarung tangan dalam kantong plastik tersebut.
e. Tutup kantong, masukkan ke wadah jarum atau wadah
dinding keras, kemudian lakukan cuci tangan sesuai prosedur
hand hygiene.
5. Petugas terkena tumpahan bahan B3 (Bahan Berbahaya dan
Beracun)
a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena,
lakukan pembilasan daerah yang terkena dengan Shower
emergency.
b. Jauhkan yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan.
c. Pakailah masker dan sarung tangan.
d. Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam
ruangan tersebut dan matikan listrik yang mungkin
mengeluarkan api.
e. Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda
atau Na bikarbonat.
f. Tumpahan zat alkali: taburkan pasir diatasnya, bersihkan dan
angkat dengan serokan, dan buang dalam kantong plastik
bahan beracun.

E. Pemakaian Kaca Mata

61
 1. Pengertian: Suatu alat pelindung untuk melindungi mata dari
cipratan darah/cairan.
2. Tujuan: Untuk melindungi mata dari cipratan darah/cairan.
3. Kebijakan: Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi
petugas dari infeksi silang.
4. Prosedur :
a. Dipakai sebelum cuci tangan
b. Dipakai dengan tali di bagian belakang

F. Pemakaian Jas Laboratorium

1. Pengertian :
Suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan atau darah
supaya jangan sampai terkena tubuh
2. Tujuan :
Menahan darah/cairan jangan sampai mengenai tubuh.
3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari
infeksi silang.
4. prosedur :
a. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk
pelindung baju kerja
b. Digunakan selama melakukan pemeriksaan atau bekerja
c. Setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti

G. Pemakaian Masker
1. Pengertian :
Suatu alat penutup mulut dan hidung
2. Tujuan :
Untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan
pekerjaan (sewaktu bicara/bersin).
3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari
infeksi silang

62
 4. Prosedur :
a. Masker tersedia dalam keadaan bersih
b. Masker dipasang menutupi hidung dan mulut
c. Tali masker ditalikan dibelakang kepala/di sematkan di telinga
d. Dipakai di kamar operasi
e. Dipakai di ruang penyakit menular
f. Dipakai memeriksa pemeriksaan tuberculosis/covid-19
g. Dipakai rumah tangga/gudang arsip
h. Dipakai di laboratorium
i. Dipakai di farmasi/meracik obat

H. Pemakaian Sarung Tangan

1. Pengertian:
Suatu alat pelindung diri untuk melindungi tangan dari
kontaminasi bahan berbahaya/infeksius
2. Tujuan:
Untuk meniadakan/mengurangi terjadinya infeksi silang.
3. Kebijakan :
a. Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas
dan pasien dari infeksi silang.
b. Mencegah transmisi kulit petugas ke pasien
c. Mengurangi meniadakan kontaminasi mikroorganisme antar
petugas dan pasien
4. Prosedur :
a. Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan
pemeriksa dengan darah, selaput lendir atau kulit yang terluka.
b. Akan melakukan tindakan invasif
c. Akan membersihkan sisa-sisa atau memegang permukaan yang
terkontaminasi.
d. Sarung steril dibuka dari bungkusnya dipakai memegang cuff-
nya.

63
 e. Masukkan tangan ke dalam sarung tangan sesuai dengan
sisinya.
f. Setelah selesai lepas sarung tangan dan buang ke dalam
sampah infeksius.

I. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan

a. Pengertian :
Pemeliharaan petugas kesehatan yang bekerja pada tempat
berisiko tertularnya penyakit.
b. Tujuan :
Untuk mengetahui kesehatan petugas laboratorium yang bekerja
pada tempat yang berisiko.
c. Kebijakan :
1. Pemeriksaan darah.
2. Rontgen Thorax
3. Immunisasi
d. Prosedur :
1. Pemeriksaan darah setiap 1 tahun sekali.
2. Rontgen Thorax setiap 1 tahun sekali.
3. Immunisasi sesuai indikasi atau waktu booster.

64
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan

pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium
secara terus menerus setiap hari untuk mencegah dan mendeteksi
suatu kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan tersebut dilaksanakan
sejak tahap pre analitik, tahap analitik sampai dengan tahap pasca
analitik.

I. Tahap pre analitik

1. Persiapan pengambilan sampel.

Pengambilan sampel pemeriksaan hendaknya memenuhi beberapa

syarat, yaitu:

a. Siapkan bahan dan alat yang diperlukan, missal: tabung/wadah

sesuai permintaan laboratorium, needle/disposable spuit, alkohol
swab, plester, tourniquet.
b. Penyiapan bahan dan alat dilakukan secara aseptic.
c. Mengetahui kapan waktu yang tepat saat pengambilan sampel
d. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium hendaknya diisi
dengan lengkap
e. Tabung/wadah sampel pemeriksaan harus diberi label identitas
yang jelas dan sesuai setelah sampel diambil.

2. Pengambilan sampel

Dalam petunjuk khusus akan dirinci menurut jenis sampel

pemeriksaan. Tidak semua kegiatan pengambilan sampel pemeriksaan
dapat diambil sembarangan. Hal–hal yang perlu diperhatikan:

65
 a. Cara pengambilan
b. Jumlah bahan yang dibutuhkan
c. Waktu pengambilan
d. Tempat pengambilan
e. Wadah

3. Pemberian identitas

Pemberian identitas sampel ini adalah hal yang sangat penting di

laboratorium dalam menerima sampel yang memuat data antara lain:

a. Nama
b. Jenis kelamin
c. tanggal lahir
d. Nomor RM pasien.
e. Nomor register laboratorium

4. Pengiriman sampel

a. Bahan darah, urin dan dahak harus secepatnya dikirim ke

laboratorium.
b. Untuk pengiriman bahan (serum darah) yang jauh harus memakai
pendingin/es batu

5. Penyimpanan sampel

a. Bahan urin bisa ditambahkan pengawet

b. Serum beku bisa disimpan 3 hari sampai 1 bulan didalam freezer (-
20 derajat) maksimal
c. Disimpan dalam suhu 2–8 derajat celcius dengan batas simpan 7
hari
d. Suhu kamar dengan batas simpan 24 jam, kecuali untuk
pemeriksaan glukosa, creatinin dan bilirubin.

66
 6. Persiapan pemeriksaan sampel
a. Sampel untuk pemeriksaan kimia darah supaya didiamkan
setengah jam/membeku sebelum dicentrifuge.
b. Setelah dicentrifuge serum sebaiknya segera dipisahkan (menjaga
stabilitas)

7. Pengujian kualitas aquadest dan reagensia yang digunakan:

a. Pengujian mutu aquadest harus sesuai dengan spesifikasi aquades
yang dimuat dalam buku referensi Farmakope Indonesia dan buku
standar lain.
b. Pengujian mutu reagen dapat berupa: pemeriksaa label, tanggal
kadaluarsa.
c. Uji fisik meliputi wujud, warna, kejernihan, larutan, konsistensi
dan lain-lain

II. Tahap Analitik

1. Pengolahan sampel:
a. Sampel darah, urin, feses harus segera sampai di laboratorium.
b. Di sesuaikan sampel dengan lembar permintaan lab.
c. Penanganan sampel sesuai dengan permintaan pemeriksaan.

2. Kalibrasi Peralatan:
a. Kalibrasi pipet dengan cara: mengisi larutan dan ditimbang pada
timbangan analitik.
b. Kalibrasi alat kimia klinik dengan bahan kalibrator
c. 1000/2000 jam lampu fotometer harus sudah diganti sesuai
dengan jenis alat.

3. Uji Ketelitian dan Ketepatan

Uji ketelitian dan ketepatan dapat dilakukan dengan menggunakan
bahan kontrol yang telah diketahui nilainya. Pemeriksaan bahan
kontrol sebaiknya dilakukan setiap hari. Uji ini dimaksudkan untuk
mengetahui presisi/ketepatan alat dalam melakukan pemeriksaan.

67
III. Tahap Pasca Analitik
Pencatatan, interpretasi dan pelaporan hasil pemeriksaan:
Kegiatan pencatatan dan pelaporan harus dilaksanakan dengan cermat
dan teliti karena dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan dan dapat
mengakibatkan kesalahan dalam intepretasi hasil.

B. PEMANTAPAN MUTU EKTERNAL (PME)

Pemantapan Mutu Ekternal adalah kegiatan yang

diselenggarakan oleh pihak lain diluar laboratorium secara periodik
untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang
pemeriksaan yang ditentukan.

Tujuan: Membandingkan hasil pemeriksaan interbal lab dengan

laboratorium luar yang mempunyai metode pemeriksaan yang sama
atau berbeda.

Kebijakan: Prosedur tetap pemantapan mutu eksternal sebagai

pedoman bekerja di laboratorium dan harus dipatuhi oleh semua
petugas.

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yang telah di ikuti UPT RSUD

Kuala Kurun secara rutin yang diselenggarakan nasional oleh BBLK
Surabaya dibawah Departemen Kesehatan RI atau INAEQAST dibawah
PDS Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium.

Kegiatan PME tingkat nasional yang telah diselenggarakan oleh

pemerintah dan yang telah diikuti laboratorium BLUD RSUD Kuala
Kurun sampai terakhir adalah Pemantapan mutu eksternal tahun
2022, yang biasa dikenal sebagai PNPME (Program Nasional
Pemantapan Mutu Eksternal) Bidang Hematologi dan Kimia klinik.
Penyelenggaranya adalah INAEQAST dibawah PDS Patologi Klinik dan
Kedokteran Laboratorium. Penilaian dilakukan dengan menggunakan
perhitungan ID (Index Deviasi) dengan nilai 0 - >3, semakin kecil nilai

68
 yang diperoleh oleh suatu laboratorium, berarti semakin baik
penampilan laboratorium tersebut.

Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal

1. Persiapan
a. PME dilaksanakan setiap tahun, dan terdapat 2 siklus
b. Calon peserta mengirim surat pendaftaran
c. Calon peserta mendaftar dengan membayar biaya PME
d. Calon peserta diseleksi, bila OK diberi nomer peserta
e. Bahan control dikirim ke alamat peserta
2. Pengiriman bahan kontrol
a. Bahan kontrol dikirim tiap siklus sekaligus kepada peserta
b. Dokumen lengkap:
1) Petunjuk pelaksana
2) Formulir penerimaan bahan control
3) Daftar pemeriksaan yang dapat dilakukan
c. Dikirim kepada kepala laboratorium atau Direktur Rumah Sakit

Bahan kontrol dapat dibedakan berdasarkan:

a. Sumber bahan kontrol

Bahan kontrol dapat berasal dari manusia, binatang atau

merupakan bahan kimia murni. Apabila bahan pemeriksaan
yang diminta/dicari adalah berasal dari manusia, maka lebih
baik menggunakan bahan kontrol dari manusia.

b. Bentuk bahan kontrol

Menurut bentuknya bahan kontrol ada bermacam–macam,
yaitu bentuk cairan, padat bubuk (liofilisat), sediaan slide dan
bentuk strip. Pada umumnya bentuk padat lebih stabil dan
lebih tahan lama daripada bentuk cair. Bentuk strip merupakan
bentuk padat bubuk yang dikemas pada strip, sehingga

69
 memudahkan transportasi. Penggunaan bentuk padat bubuk
atau strip harus dilarutkan terlebih dahulu dengan aquabidest.
Pada umumnya pemeriksaan dibidang kimia klinik dan
imunoserologi menggunakan bentuk padat bubuk (liofilisat)
atau bentuk cair (pooled sera). Dibidang hematologi digunakan
bentuk cair.
3. Pemeriksaan serum kontrol
a. Serum kontrol diperiksa sesuai dengan tanggal yang ditetapkan.
b. Sifat pemeriksaan:
1) Hasil laboratorium sendiri
2) Menggunakan alat dan reagen rutin
3) Dikerjakan oleh tenaga yang biasa memeriksa
c. Hasil dikirim sesuai tanggal pelaporan hasil setelah ditanda
tangani penanggung jawab atau kepala laboratorium.
4. Hasil pemantapan mutu ekternal
a. Hasil yang diterima di Instalasi Laboratorium dicatat tanggal
terima untuk masing–masing siklus
b. Oleh petugas dimasukan di dalam arsip hasil pemantapan
mutu eksternal Laboratorium.
c. Sifat pengolahan data berdasarkan :
1) Metode pemeriksaan
2) Alat yang digunakan
3) Jumlah data yang ada
5. Evaluasi komputer
a. Data dibandingkan terhadap nilai target
b. Nilai target adalah kumulatif peserta dengan metode dan alat
yang sama dan jumlah peserta >20
c. Dinilai dengan system Variance Index Score ( VIS )
d. Setiap peserta akan mendapat nilai :
1) VIS setiap pemeriksaan
2) Overal VIS
3) Mean Running VIS
6. Evaluasi pemantapan mutu eksternal

70
 a. Variance Index Score ( VIS )
Nilai VIS yang dibatasi maksimum 400
b. Overal VIS
Nilai rerata VIS untuk seluruh parameter
c. Mean Running VIS
Nilai rerata 6 VIS terakhir untuk parameter tertentu
7. Kriteria penilaian VIS, OVIS, MR VIS
0 – 50 : Sangat baik
51 – 100 : Baik
101 – 200 : Cukup
201 – 300 : Kurang
301 – 400 : Buruk

71
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman pelayanan Instalasi Laboratorium disusun sebagai acuan

dalam melaksanakan dan mengembangkan kegiatan pelayanan di
instalasi laboratorium UPT RSUD Kuala Kurun.

Laboratorium merupakan penunjang pelayanan kesehatan di

rumah sakit sebagai salah satu bagian penunjang medik diharapkan
dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang aspek
labolatoris terhadap spesimen atau sampel yang dilakukan pengujian,
sehingga mutu hasil pengujian laboratorium terus dapat ditingkatkan
seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
perkembangan penyakit.

Pedoman ini disusun dengan format yang telah disepakati oleh tim
akreditasi yang akan diperbaharui apabila diperlukan sesuai dengan
perkembangan serta undang-undang yang berlaku.

Direktur,

dr. RUSNI D. MAHAR

Pembina Tingkat I
NIP. 197808032006042023

72