HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

LUBUKLINGGAU, 11 APRIL 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A
2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS PANGESTU

Tempat/tanggal lahir : LUBUKLINGGAU,6 FEBRUARI 2003
Agama : ISLAM .Suku: JAWA
Pendidikan : MA
Alamat/Kode Pos : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan
dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

DIMAS PANGESTU
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : WASITO HADI

Tempat/tgl lahir : JATENG,22 MARET 1978
Pekerjaan : SOPIR
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : DIMAS PANGESTU

Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU,06 FEBRUARI 2003
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 11 April 2023

Lurah Ponorogo saya yang bertanda tangan

TUTIK ARIANI,[Link] WASITO HADI

NIP.197608202011012001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS PANGESTU

Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU,06 FEBRUARI 2003
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Lubuklinggau, 11 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

WASITO HADI DIMAS PANGESTU

Mengetahui
Lurah Ponorogo

TUTIK ARIANI,SE,MM
NIP.197608202011012001
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DIMAS PANGESTU Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : [Link]
Tempat Lahir : LUBUKLINGGAU KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II KOTA
LUBUKLINGGAU 31619
Tanggal Lahir :06 FEBRUARI 2003
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 166 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM IKAL INDONESIA LATIN
Mata : HITAM
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MI LULUS TH.2015 TIDAK ADA
SMP : MTS LULUS TH.2018
SMA : MA LULUS TH.2021
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
MI DARUSSALAM LUBUKLINGGAU TIDAK ADA
MTS DARUSSALAM LUBUKLLINGGAU
MA NEGERI 1 LUBUKLINGGAU
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : WASITO HADI

Tempat/tanggal lahir : JATENG,22 MARET 1978
Pekerjaan : SOPIR
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619
2. Nama ibu kandung : HERISTINA
Tempat/tanggal lahir : LUBUKLINGGAU,14 OKTOBER 1982
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

2. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

3. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

4. Saudara : 2 SAUDARA
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. SATRIA P 16 TH KANDUNG PELAJAR LUBUKLINGGAU
WIJAYA
2. REGITA W 12 TH KANDUNG PELAJAR LUBUKLINGGAU
AYU

5. Saudara dari bapak : 2 SAUDARA

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. YUNIASIH W 43 TH KANDUNG IRT LUBUKLINGGAU

2. PUJI W 40 TH KANDUNG GURU LUBUKLINGGAU

RAHAYU

6. Saudara dari ibu :2 SAUDARA

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ISWANTO P 44 TH KANDUNG BURUH LUBUKLINGGAU

2. SULAIMAN P 32 TH KANDUNG BURUH LUBUKLINGGAU

VIRGO
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Ponorogo

Pas foto
4x6
(background
TUTIK ARIANI,SE,MM warna merah)
NIP.197608202011012001 DIMAS PANGESTU

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang
Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DIMAS PANGESTU
Tempat/Tanggal Lahir : LUBUKLINGGAU,06 FEBRUARI 2003
Pendidikan : MA
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/
Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Palembang, pada hari Selasa tanggal 11 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN
KARO SDM MATERAI
10.000,-

DIMAS PANGESTU

SUDRAJAD HARIWIBOWO,S.I.K,[Link]
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74100556
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DIMAS PANGESTU

b. Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU, 06 FEBRUARI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA
e. Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lubuklinggau, 11 April 2023

Lurah Ponorogo calon

MATERAI
10.000,-

TUTIK ARIANI,[Link] DIMAS PANGESTU

NIP.197608202011012001
Camat Lubuklinggau Utara II

KUNTI MAHARANI,ST,MT
NIP.197912282009032001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WASITO HADI
Tempat/tgl lahir : JATENG ,22 MARET 1978
Pekerjaan : SOPIR
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

selaku orang tua/wali dari :

Nama : DIMAS PANGESTU
No Ujian : 040621/P/0011
Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU,06 FEBRUARI 2003
Pendidikan : MA
Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Lubuklinggau, 11 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

DIMAS PANGESTU WASITO HADI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : DIMAS PANGESTU

Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II
KOTA LUBUKLINGGAU 31619
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A 2023
Nomor Peserta : 310621/P/0005

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Lubuklinggau, 11 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

WASITO HADI DIMAS PANGESTU

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DIMAS PANGESTU

Tempat/Tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 06 FEBRUARI 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : [Link] KACUNG RT.05 [Link]

[Link] UTARA II KOTA
LUBUKLINGGAU 31619

Nomor telepon : 082371278373

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuklinggau, 11 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.00

DIMAS PANGESTU

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DIMAS PANGESTU

Tempat/Tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 06 FEBRUARI 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : [Link] KACUNG RT.05 [Link]

[Link] UTARA II KOTA
LUBUKLINGGAU 31619

Nomor telepon : 082371278373

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuklinggau, 11 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

DIMAS PANGESTU
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : DIMAS PANGESTU

2. Tempat tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 06 FEBRUARI 2003
3. Nomor ujian : 310621/P/0005
4. Alamat : [Link] KACUNG RT.05 [Link]
[Link] UTARA II 31619
5. NIK KTP : 1673080602030003
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 11 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

WASITO HADI DIMAS PANGESTU

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
 IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan

PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
 IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan