PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
Muara Beliti, 13 April 2023
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023
tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : BINTANG FAJRI
Tempat/tanggal lahir : SELANGIT,1 JANUARI 2003
Agama : ISLAM Suku : MUSI
Pendidikan : MA/IPS
Alamat/Kode Pos : RT. 08 RW. 00 [Link] KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A. 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
BINTANG FAJRI
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : HEFFI IRAWAN
Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU,16 APRIL 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : BINTANG FAJRI
Tempat/tgl lahir : SELANGIT,01 JANUARI 2003
Alamat : RT.08 RW.00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Muara Beliti, 13 April 2023
LURAH SELANGIT saya yang bertanda tangan
SAMSUL,SE HEFFI IRAWAN
NIP : 19830405 200901 1 007
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BINTANG FAJRI
Tempat/tgl lahir : SELANGIT,01 JANUARI 2003
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor
1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Muara Beliti, 13 April 2023
Orang tua/wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
HEFFI IRAWAN BINTANG FAJRI
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui Mengetahui
KEPALA KUA SELANGIT LURAH SELANGIT
MISBAHUDIN, [Link].I SAMSUL, SE
PENATA TK. I NIP : 19830405 200901 1 007
NIP. 19760416 200501 1 007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : BINTANG FAJRI Agama : ISLAM
: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : RT.08 RW.00 KEL.
SELANGIT KEC.
SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS
Tempat Lahir : SELANGIT
Tanggal Lahir : 01 JANUARI 2003
Suku : MUSI
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 76 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : SIPIT MUSI
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah : ”A”
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 SELANGIT KOMPUTER
SMP : MTS MUTIARA AL-
QUR’AN
SMA/IPA : MA NU PUTRA
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
PASKIBRAKA KECAMATAN ASTANAJAPURA
KAB. CIREBON
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : HEFFI IRAWAN
Tempat/tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 16 APRIL 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
2. Nama ibu kandung : KARINAYATUN
Tempat/tanggal lahir : SELANGIT, 16 JULI 1976
Pekerjaan : ASN
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
3. Nama ayah wali : TIDAK ADA
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
4. Nama ibu wali : TIDAK ADA
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
5. Saudara : 2 (DUA)
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. BAYU P 24 ADIK ASN RT. 08 RW. 00 KEL.
MANDALA KANDUNG SELANGIT KEC.
PUTRA SELANGIT
2. MUTIARA W 15 ADIK PELAJAR RT. 08 RW. 00 KEL.
MUJAHIDAH KANDUNG SELANGIT KEC.
SELANGIT
6. Saudara dari bapak : 4 (EMPAT)
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. TAFIF P 56 KAKAK KANDUNG WIRASWASTA LUBUKLINGGAU
. RIDHUAN
2. INDRA P 54 KAKAK KANDUNG WIRASWASTA LUBUKLINGGAU
GUNAWAN
3. DARMA WANTI W 46 ADIK KANDUNG WIRASWASTA LUBUKLINGGAU
4. FITRI W 43 ADIK KANDUNG WIRASWASTA LUBUKLINGGAU
MARDALENA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : BINTANG FAJRI
Tempat/Tanggal Lahir : SELANGIT,01 JANUARI 2003
Pendidikan : MA/IPS
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : BINTANG FAJRI
b. Tempat/tgl lahir : SELANGIT,01 JANUARI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA/IPS
e. Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Muara Beliti, 13 April 2023
LURAH SELANGIT calon
MATERAI
10.000,-
SAMSUL, SE BINTANG FAJRI
NIP : 19830405 200901 1 007
Nomor :
Tanggal :
CAMAT SELANGIT
MISBAHUDDIN LUBIS, [Link]
PEMBINA TK I
NIP. 19800406 200804 1 002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HEFFI IRAWAN
Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU,16 APRIL 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
selaku orang tua/wali dari :
Nama : BINTANG FAJRI
No Ujian : 030624/P/0057
Tempat/tgl lahir : SELANGIT,01 JANUARI 2003
Pendidikan : MA/IPS
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Muara Beliti, 13 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
BINTANG FAJRI HEFFI IRAWAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : BINTANG FAJRI
Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 030624/P/0057
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Muara Beliti, 13 April 2023
mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA/WALI
MATERAI
10.000,-
HEFFI IRAWAN BINTANG FAJRI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : BINTANG FAJRI
Tempat/Tanggal lahir : SELANGIT, 01 JANUARI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : MA/IPS
Alamat lengkap rumah : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Nomor telepon : 0852-8902-5883
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Muara Beliti, 13 April 2023
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
BINTANG FAJRI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : BINTANG FAJRI
Tempat/Tanggal lahir : SELANGIT, 01 JANUARI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : MA/IPS
Alamat lengkap rumah : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KAC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
Nomor telepon : 0852-8902-5883
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Muara Beliti, 13 April 2023
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
BINTANG FAJRI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : BINTANG FAJRI
2. Tempat tanggal lahir : SELANGIT, 01 JANUARI 2003
3. Nomor ujian : 030624/P/0057
4. Alamat : RT. 08 RW. 00 KEL. SELANGIT KEC. SELANGIT KAB. MUSI
RAWAS 31625
5. NIK KTP : 1605110101030004
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Muara Beliti, 13 April 2023
Orang tua/wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-
HEFFI IRAWAN BINTANG FAJRI