KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMAS

KOMANDO DISTRIK MILITER 0428/MUKOMUKO

PERMOHONAN KPI/KPS

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Pangkat :
3. NRP :
4. Jabatan :
5. Kesatuan :
6. Tempat tanggal Lahir :
7. Agama :
8. Tempat Tinggal :

II. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan KPI/KPS bagi suami/istri saya :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Tempat Tinggal :

6. Sinyalemen :
a. Tinggi/Berat :
b. Kulit :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Gol Darah :

III. Pernikahan telah dilaksanakan :

1. Tempat Nikah :
2. Tanggal Nikah :
3. Akta Nikah :

IV. Bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi yang di perlukan

Mengetahui Mukomuko, Mei 2022

a.n Komandan Kodim 0428/Mukomuko Pemohon,
Pgs, Perwira Seksi Personel,

Zarwani -----------
Letnan Dua Inf NRP 632638 Pangkat NRP ---------------
KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUSA EMAS
KOMANDO DISTRIK MILITER 0428/MUKOMUKO

BIODATA KPI / KPS

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :

ISTRI DARI PRAJURIT

Nama :
Pangkat / Corp :
NRP :
Jabatan :
No / Tgl Surat Ket KUA :
No / Tgl Surat Ket Akta Kawin :

SINYALEMEN ISTRI

Tinggi / Berat :
Kulit :
Rambut :
Mata :
Golongan Darah :
Agama :
Catatan :
Pas Photo berdampingan ukuran 6x9 dan 4x2,Cm masing masing dua lembar :
Tanda Tangan

Suami Istri

Mukomuko, Mei 2022

a.n Komandan Kodim 0428/Mukomuko
Pgs, Perwira Seksi Personel,

Zarwani
Letnan Dua Inf NRP 632638