SURAT PERNYATAAN PEMBELIAN/PENJUALAN VALAS
STATEMENT LETTER TO BUY/SELL FOREIGN CURRENCY
Customer Basic Number 1
Berlaku efektif tanggal / Effective date:
Bulan / Tahun /
Month / Year
Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia (PBI) No.16/16/PBI/2014, tanggal 17 Sept 2014 tentang Transaksi Valuta Asing terhadap
Rupiah Antara Bank Dengan Pihak Domestik dan No.16/17/PBI/2014, tanggal 17 Sept 2014 tentang Transaksi Valuta Asing terhadap
Rupiah Antara Bank Dengan Pihak Asing maka yang bertandatangan di bawah ini:
According to Bank Indonesia Regulation (PBI) No. 16/16/PBI/2014 dated September 17, 2014 regarding Foreign Exchange
Transactions to Rupiah at Bank with Domestic Parties and No. 16/17/PBI/2014 dated September 17, 2014 regarding Foreign Exchange
Transactions to Rupiah at Bank with Foreign Parties, the Applicant below:
Nama
(Perorangan/Perusahaan)
Name
(Individual/Company) 2
Alamat (Sesuai KTP / SIM
/ KITAS / Passport / TDP)
Address (Accordance with
KTP / SIM / KITAS /
Passport /TDP) 2
Kode Pos
Post Code
Alamat surat menyurat
Correspondent address
Kode Pos
Post Code
No. Telepon / HP - No. Rekening
Phone / Handphone No. Account Number
Sah diwakili oleh
Legally represented by 3
Jabatan
Position 3
Dengan ini menyatakan kepada PT Bank Resona Perdania (”Bank”) secara tidak dapat ditarik kembali, tidak dapat dibatalkan dan
tanpa syarat apapun bahwa saya/kami melakukan:
Herewith state to PT Bank Resona Perdania (”Bank”), the terms of this letter cannot be revoked unconditionally that I/We do:
4
Pembelian Valuta Asing Terhadap Rupiah < USD 100.000 atau Ekuivalen
Purchasing of Foreign Currency Against IDR < USD 100,000 or Equivalent
1. Pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang saya/kami lakukan tidak lebih dari USD 100.000 (Seratus Ribu Dollar Amerika
Serikat) atau ekuivalen dalam mata uang asing lain perbulan dari seluruh sistem perbankan di Indonesia.
Purchasing of foreign currency against IDR that I/We do is not more than USD 100,000 (One Hundred Thousand US Dollar) or
equivalent in other foreign currency each month from all banking system in Indonesia.
2. Apabila dalam realisasi selama 1 (satu) bulan terjadi pembelian valuta asing terhadap Rupiah lebih dari USD 100.000 (Seratus
Ribu Dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dalam mata uang asing lain dari seluruh sistem perbankan Indonesia, maka
saya/kami berkewajiban menyerahkan dokumen yang disyaratkan pada pembelian valuta asing terhadap Rupiah lebih dari
USD 100.000 atau ekuivalen dalam mata uang asing lain kepada Bank, sesuai dengan ketentuan “Pembelian Valuta Asing
Terhadap Rupiah > USD 100.000 atau Ekuivalen” dalam surat pernyataan ini.
If in its realization the transaction from all banking system in Indonesia is over than USD 100,000 (One hundred Thousand US
Dollar) or equivalent in other foreign currency within 1 (one) month, I/We have the duty to deliver the documents which are
required for foreign currency purchasing against IDR over than USD 100,000 or equivalent in other currency to the Bank
appropriate with the stipulation “Purchasing of Foreign Currency Transactions Against IDR > USD 100,000 or Equivalent” in this
statement letter.
Rev. 2-00 1 of 2 Form: BRP-DEP-71
4
Pembelian Valuta Asing Terhadap Rupiah >USD 100.000 atau Ekuivalen
Purchasing of Foreign Currency Transactions Against IDR > USD 100,000 or Equivalent
Pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang saya/kami lakukan lebih dari USD 100.000 (Seratus Ribu Dollar Amerika
Serikat) atau ekuivalen dalam mata uang asing lain perbulan dan saya/kami menyerahkan dokumen underlying di mana:
Purchasing of foreign currency against IDR that I/We do is over USD 100,000 (One Hundred Thousand US Dollar) or
equivalent in other foreign currency each month and I/We deliver underlying document whereas:
a. Dokumen yang saya/kami serahkan kepada Bank adalah dokumen underlying transaction yang bisa
dipertanggungjawabkan.
Underlying transaction documents that I/We deliver to bank are reliable.
b. Dokumen underlying transaction ini hanya digunakan untuk pembelian valuta asing terhadap Rupiah paling banyak
sebesar nominal underlying dalam sistem perbankan di Indonesia.
Those underlying transaction documents are only used for purchasing of foreign currency against IDR with maximum
underlying nominal in banking system in Indonesia.
4
Penjualan Valuta Asing Terhadap Rupiah >USD 1.000.000 atau Ekuivalen
Selling of Foreign Currency Transactions Against IDR > USD 1,000,000 or Equivalent
Penjualan valuta asing terhadap Rupiah yang saya /kami lakukan lebih dari USD 1.000.000 (Satu Juta Dollar Amerika) atau
ekuivalen dalam mata uang asing lain, saya/kami menyerahkan dokumen underlying dimana:
Selling of foreign currency against IDR that I/We do is over than USD 1,000,000 (One Million US Dollar) or equivalent in other
foreign currency, I/We deliver underlying document whereas:
c. Dokumen yang saya /kami serahkan kepada Bank adalah dokumen underlying transaction yang bisa
dipertanggungjawabkan.
Underlying transaction documents that I/We deliver to bank are reliable.
d. Dokumen underlying transaction ini hanya digunakan untuk penjualan valuta asing terhadap Rupiah paling banyak
sebesar nominal underlying dalam sistem perbankan di Indonesia.
Those underlying transaction documents are only used for selling of foreign currency against IDR with maximum
underlying nominal in banking system in Indonesia.
Saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui isi surat pernyataan ini berdasarkan penjelasan Bank serta akan melindungi dan
membebaskan Bank dari komplain, protes dan tuntutan hukum dari pihak manapun apabila di kemudian hari pernyataan saya/kami ini
dinyatakan tidak benar berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada membayar ganti rugi
sepenuhnya kepada Bank atas biaya-biaya dan kewajiban-kewajiban lain dalam bentuk apapun yang mungkin diderita oleh Bank
sehubungan dengan tindakan-tindakan yang dilakukan oleh Bank berdasarkan surat pernyataan ini.
I/We have read, understood and agreed the content of this statement letter based on Bank’s explanation and would protect and release
Bank from complaints, protest and lawsuits from other parties if my / our statement is determined not correct in accordance with prevailing
regulation, including but not limited to indemnify the Bank for expenses and other liabilities of what so ever nature or description which
may be suffered by the Bank in relation to the Bank acting based on or in reliance of the customer’s statement letter.
Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun termasuk namun tidak terbatas pada Bank.
Thus our statement letter is prepared in good conscious and without coercion from any parties including Bank.
Hormat saya/kami,
Yours Sincerely
- -
…………………………….… d D m m y y y y
Bea materai/
Stamp Duty
Rp. 6000,-
(Nama Jelas / Full Name)
1
Diisi oleh Bank / Filled by Bank
2
Coret yang tidak perlu / Cross out the unnecessary word
3
Hanya untuk perusahaan / Only for company
4
Diisi oleh Nasabah, pilih salah satu / Filled by Customer, Choose one
Rev. 2-00 2 of 2 Form: BRP-DEP-71