Magelang, 15 Maret 2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Direktur RSUD Tidar
Kota Magelang
di
Magelang
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan tugas dan tanggung jawab dalam pelayanan kesehatan

kepada pasien maka bersama ini kami mengajukan permohonan kredensial dan
surat penugasan klinis/profesi serta rincian kewenangan klinik sebagai
radiografer di Rumah Sakit Umum Tidar Kota Magelang.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Identitas pribadi;
2. Fotocopy Ijazah Terakhir;
3. Fotocopy STR;
4. Fotocopy SIP/SIK;
5. Fotocopy SPK/SPP dan RKK Lama (tidak wajib bagi permohonan kredensial);
6. Surat Keterangan Sehat;
7. Sertifikat Pelatihan / Seminar / Workshop;
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon

ENI TRI KHOLIFAH

NIP. 199310282022032008
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
Alamat: Jl. Tidar No.30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368364
MAGELANG
56122

Formulir 1.
FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

I. BAGIAN I : RINCIAN DATA PESERTA

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ENI TRI KHOLIFAH
2. NIP : 199310282022032008
3. Tempat, tanggal lahir : Magelang, 28 Oktober 1993
4. Jenis Kelamin : P

B. Data Pendidikan

NO TINGKAT TEMPAT PENDIDIKAN NO. IJAZAH TAHUN

POLTEKKES SEMARANG
1 D IIITEKNIK RADIODIAGNOTIK DAN RADIOTERAPI 405013/11402/016/2015 2015

C. Pengalaman Kerja RS

NO NAMA RUMAH SAKIT JABATAN LAMA KERJA TAHUN

1 RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG RADIOGRAFER 5 TAHUN 5
Formulir 1.1.
BAGIAN 2 : DAFTAR SERTIFIKAT PELATIHAN YANG DIMILIKI
NO NAMA KEGIATAN ILMIAH INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT TAHUN
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
Alamat: Jl. Tidar No.30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368364
MAGELANG
56122

Formulir 2.

FORMULIR ASESMEN MANDIRI

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS/PROFESI (*pilih salah satu)
TENAGA RADIOGRAFER

1 Nama : ENI TRI KHOLIFAH

2 NIP : 199310282022032008
No. STR : 140752221-4096546
3
Masa Berlaku : 2026-10-28
No. SIP : 446.21/0014/SIPR/330/2022
4
Masa Berlaku : 2023-03-15
5 Pendidikan : D III

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan Radiografer
dengan rincian kompetensi dan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini yang
merupakan bagian dari kewenangan kerja klinis (clinical privilege) berdasarkan
asesmen mandiri dan melalui proses pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian asesmen mandiri kewenangan kerja klinik

Kode untuk Tenaga Radiografer
1. Nilai 1 : Kompeten
2. Nilai 2 : Belum kompeten
3. Nilai 3 : Dengan supervisi
Formulir 3
ASESMEN MANDIRI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
TENAGA RADIOGRAFER

Penilaian
No KOMPETENSI
Mandiri
Tindakan Radiografi non Kontras Melakukan Pemeriksaan Kepala
1 1
khusus
Tindakan Radiografi non Kontras Melakukan Pemeriksaan Kepala
2 1
rutin
3 Tindakan Radiografi non Kontras Tulang Belakang 1
4 Tindakan Radiografi non Kontras Tulang Belakang 1
5 Tindakan radiografi non Kontras Rongga Dada 1
6 Tindakan radiografi non Kontras Pelvis 1
7 Tindakan radiografi non Kontras Abdomen 1
8 Tindakan radiografi non Kontras Tulang ekstremitas atas 1
9 Tindakan radiografi non Kontras Tulang ekstremitas bawah 1
10 Tindakan radiografi non Kontras Dental 1
11 Tindakan radiografi non Kontras Panoramik dan cephalometri 1
12 Tindakan radiografi non Kontras Mammografi 3
13 Tindakan radiografi non Kontras Jaringan lunak 1
14 Tindakan radiografi non Kontras Bone age 3
15 Tindakan radiografi non Kontras Bone survey 1
16 Tindakan radiografi dengan Kontras Bone Mineral Densitometry 3
Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem Perkemihan (Traktus
17 1
Urinarius)
Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem pencernaan (Traktus
18 1
Digestivus)
Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem saluran empedu
19 3
(Tractus Billiaris)
Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem reproduksi (Tractus
20 1
Reproduktif)
Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem persyarafan dan
21 3
kelenjar
22 Tindakan radiografi dengan Kontras Sistem peredaran darah 3
23 Tindakan CT Scan non kontras Kepala umum 1
24 Tindakan CT Scan non kontras Kepala khusus 3
25 Tindakan CT Scan non kontras Ekstremitas bawah 3
26 Tindakan CT Scan non kontras Ekstremitas atas 3
27 Tindakan CT Scan non kontras Pelvis 3
28 Tindakan CT Scan non kontras Abdomen 1
29 Tindakan CT Scan non kontras Thorax 1
30 Tindakan CT Scan non kontras Vertebrae 3
31 Tindakan CT Scan non kontras Leher 1
32 Tindakan MRI Non Kontras Kepala 3
33 Tindakan MRI Non Kontras Leher 3
34 Tindakan MRI Non Kontras Vertebra 3
35 Tindakan MRI Non Kontras Thorax 3
36 Tindakan MRI Non Kontras Abdomen 3
37 Tindakan MRI Non Kontras Muskuloskeletal 3
38 Tindakan MRI Non Kontras Ekstremitas Atas 3
39 Tindakan MRI Non Kontras Ekstremitas Bawah 3
40 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Kepala 3
41 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Leher 3
42 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Thorax 3
43 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Abdomen 3
44 Melakukan Tindakan DSA Ekstremitas Atas 3
45 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Ekstremitas Bawah 3
46 Melakukan Tindakan DSA dan C ARM Vertebrae 3
Jaminan Mutu Memastikan image reseptor imaging plate CR, flat
47 3
panel detector DR
48 Jaminan Mutu Memastikan fungsi kolimator sinar-x 3
49 Jaminan Mutu Melakukan Cek suhu dan kelembaban ruangan 1
50 Jaminan Mutu Melakukan Warming Up pesawat sinar-X 1
Jaminan Mutu Cek pergerakan mekanik meja pemeriksaan dan
51 3
tabung sinar-X
52 Jaminan Mutu Memastikan kualitas radiograf (visual cek) 1
53 Jaminan Mutu Memastikan kualitas citra radiologi (visual cek) 1
Memastikan kualitas keluaran radiasi (visual cek) Jaminan Mutu
54 3
Daily Water CT Number and Standard Deviation
 Memastikan kualitas keluaran radiasi (visual cek) Jaminan Mutu
55 3
CT Scan Daily Artifact Evaluation
Memastikan kualitas keluaran radiasi (visual cek) Jaminan Mutu
56 3
CT Scan Monthly Visual Checklist
Memastikan kualitas keluaran radiasi (visual cek) Jaminan Mutu
57 CT Scan Monthly Gray level Performance of CT Scanner 3
Acquisiton Display Monitor
58 Memastikan dosis pasien (CTDI) 1
Jaminan Mutu USG Multidaily Melakukan cek control panel pada
59 3
mesin USG
Jaminan Mutu USG Multidaily Memastikan kebersihan tranduser
60 1
Daily
Jaminan Mutu USG Multidaily Melakukan cek panel kabel,
61 3
monitor, tranduser mesin USG dan ruangan pemeriksaan
Jaminan Mutu USG Multidaily Melakukan cek kontrol kecerahan
62 3
dan kontras pada monitor mesin USG
Jaminan Mutu USG Multidaily Melakukan cek tampilan diagram
63 3
abu-abu pada monitor mesin USG
Jaminan Mutu USG Multidaily Melakukan cek tampilan grey
64 level pada hard copy gambar dan / atau image display workstation 3
sesuai dengan di monitor mesin USG
Melakukan cek gambar untuk vertical shadow dan streaks yang
65 3
disebabkan oleh rusaknya elemen di dalam tranduser.
Jaminan Mutu USG weekly Melakukan cek dan memastikan
66 3
saringan filter udara pada mesin USG dalam keadaan bersih
Jaminan Mutu USG weekly Analisis penerimaan dan penolakan
67 3
radiografi (repeat and reject analysis )
68 Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) 3
69 Melaksanakan pengelolaan pelayanan 1
Melaksanakan Sistem Manajemen Keselamatan dan
70 1
Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja dan Lingkungan
Melakukan kegiatan sebagai Clinical Instructur (pembimbing
71 2
mahasiswa)
72 Tindakan USG NonKontras USG Mammae 2

Magelang, 15 Maret 2022

 ASESI

ENI TRI KHOLIFAH

NIP. 199310282022032008