Scribd
Unggah
60 tayangan1 halaman

Formulir Pendaftaran DTKS Online

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan kesejahteraan sosial di Kabupaten Ogan Komering Ilir. Formulir ini meminta informasi identitas calon penerima bantuan seperti nama, alamat, dan kontak. Juga meminta jawaban pertanyaan verifikasi seputar status tempat tinggal, pekerjaan, dan kondisi kemiskinan. Dokumen pendukung yang disertakan antara lain fotokopi KK, KTP, surat keterangan tidak mampu

Diunggah oleh

Tri Nurmansyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
60 tayangan1 halaman

Formulir Pendaftaran DTKS Online

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan kesejahteraan sosial di Kabupaten Ogan Komering Ilir. Formulir ini meminta informasi identitas calon penerima bantuan seperti nama, alamat, dan kontak. Juga meminta jawaban pertanyaan verifikasi seputar status tempat tinggal, pekerjaan, dan kondisi kemiskinan. Dokumen pendukung yang disertakan antara lain fotokopi KK, KTP, surat keterangan tidak mampu

Diunggah oleh

Tri Nurmansyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL


KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

1. INFORMASI DATA INDIVIDU

a. Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………………
b.
Nama Calon KPM : ………………………………………………………………………………………………………………
C
NIK Calon KPM : ………………………………………………………………………………………………………………
d.
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
e.
………………………………………………………………………………………………………………
No Kontak (HP/WA) : ………………………………………………………………………………………………………………
f.

2. PERTANYAAN VERIFIKASI DAN VALIDASI

a. Apakah memiliki tempat tinggal sendiri ? Ya Tidak


Jika, Tidak jelaskan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Apakah kepala keluarga atau pengurus keluarga masih bekerja? Ya Tidak

Jika, Tidak jelaskan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Apakah pernah khawatir tidak makan dalam setahun? Ya Tidak

d. Apakah pengeluaran kebutuhan makan lebih besar dari setengah total Ya Tidak
pengeluaran setahun?

e. Apakah ada pengeluaran untuk pembelian pakaian selama 1 (satu) tahun terakhir? Ya Tidak

f. Apakah tempat tinggal sebagain berlantai tanah dan/atau plastiran semen? Ya Tidak

g. Apakah tempat tinggal Sebagian besar berdinding bambu, kawat, papan kayu, terpal, Ya Tidak
kardus, tembok tanpa plasteran, atap rumbia atau seng?

h. Apakah tempat tinggal memiliki jambar sendiri? Ya Tidak

i. Apakah sumber penerangan berasal dari listrik 450 Watt atau bukan? Ya Tidak

3. DOKUMEN YANG DISERTAKAN DALAM USULAN

a. Ada photocopy Kartu Keluarga? Ya Tidak


b. Ada photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ? Ya Tidak
c. Ada surat Keterangan Tidak mampu dari Kades/Lurah (Asli) Ya Tidak
d. Ada poto rumah tampak depan dan tampak belakang (Terlihat posisi Atas, Bawah, Ya Tidak
kanan/kiri)
e. Ada surat kuasa bagi yang bukan KPM langsung menyerahkan? Ya Tidak
f. Ada surat pernyataan tidak memungut biaya? Ya Tidak

Saya bertanggung jawab terhadap data dan informasi yang saya sampaikan ini adalah benar.

……………………………………….., ……………………………… 2023


Yang menyampaikan data,

………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai