SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP
(Format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak tetap,
boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________________
No. HP : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,
Nama : ________________________________________________________________
Program Studi Pilihan : ________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Penghasilan saya rata-rata tiap bulan sebesar Rp _________________________
2. Penghasilan Suami/istri saya rata-rata tiap bulan sebesar Rp _________________________
3. Pendapatan gabungan orang tua/wali (suami dan istri) Rp _________________________
4. Jumlah tanggungan dalam Keluarga (KK/C1) : __________ Orang
Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.
___________________ , ____________________________
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa __________________________ Orang Tua/Wali
Materai 10.000
( _________________________________________ ) ( _______________________________________ )
*) Tandatangan Kepala Desa harus dilengkapi/dibubuhi dengan Cap/Stempel