PROPOSAL BANTUAN

PROGRAM PKB KKMI 07

CIOMAS-DRAMAGA-
TAMANSARI (MASDATA)
KABUPATEN BOGOR

KANTOR KEMENAG KAB. BOGOR

TAHUN 2021
 KELOMPOK KERJA MADRASAH IBTIDAIYAH
KKMI MASDATA
KECAMATAN CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI
Alamat : [Link] RT 002 RW 002 Desa Pagelaran Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor

Nomor : 01/KKMI Masdata-07/VII/2021 Bogor, 17 Juli 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas Proposal
Prihal : Surat Permohonan Bantuan Dana Proyek REP-MEQR
untuk KKMI
KepadaYth.

Bapak Direktur Guru Tenaga dan Kependidikan

Kementerian Agama RI
Di - Jakarta

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan program Kementerian Agama dalam upaya

meningkatkan kompetensi guru madrasah melalui Proyek
Realizing Education’s Promise: Support to Indonesia’s Ministry
of Religious Affairs for Improved Quality of Education
(Madrasah Education Quality Reform) yaitu sebuah program
investasi SDM yang dikembangkan Kementerian Agama yang
sumber pendanaannya melalui Pinjaman Luar Negeri Bank
Dunia (IBRD Loan No.8992-ID) dari tahun 2020 sampai dengan
2024, terkait dengan ketetapan kebijakan berupa pemberian
dana langsung ( Block Grant ) kepada KKG MI yang ada di
Kabupaten/Kota melalui Direktur Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan Kementerian Kementerian Agama RI dan surat
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 606
tahun 2021 tentang Petujuk Teknis Bantuan Kelompok Kerja
Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah (KKG/KKG MI
/MGBK/KKM/POKJAWAS MADRASAH) Nomor 606 Tahun
Anggaran 2021, untuk itu kami mengajukan proposal ini untuk
mendapatkan bantuan dana tersebut melalui Bapak Direktur
Guru Tenaga dan Kependidikan Madrasah.

Demikian atas bantuan Bapak Direktur Guru Tenaga dan

Kependidikan, kami ucapkan terima kasih

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Sekretaris

Zaenal Mutaqien, [Link],[Link].I Mulyadi, [Link].I

Tembusan:
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Dasar Pemikiran
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional mengamanatkan bahwa pendidik merupakan tenaga
profesional. Hal ini dikuatkan kembali dalam Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen serta Peraturan Pemerintah Nomor
19 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah 74 Tahun 2008 tentang
Guru dimana sebutkan
bahwa profesi guru merupakan profesi yang memiliki standar kompetensi tertentu.

Untuk mensyaratkan standar kompetensi guru, kepala madrasah dan pengawas

madrasah agar pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya dapat berjalan dengan
baik, pemerintah juga menyiapkan perangkat regulasi yang menjamin pemenuhan
kewajiban dan hak jabatan guru, kepala sekolah/madrasah, dan pengawas,
diantaranya pada PMA 38/2018
yang menegaskan tentang pentingnya Program Keprofesian Berkelanjutan dalam
upaya meningkatkan kompetensi guru, kepala
madrasah dan pengawas madrasah dalam menjamin layanan pendidikan yang
berkualitas.

Dari hasil asesmen kompetensi guru dan tenaga kependidikan madrasah tahun 2020
yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama
menunjukkan hasil rerata capaian kompetensi Kepala Madrasah Kecamatan Ciomas-
Dramaga-Tamansari Kabupaten Bogor adalah 44,04, maka prioritas Rencana
Strategis pelaksanaan PKB Kepala Madrasah yang akan dilakukan adalah kegiatan
meningkatkan mutu pembelajaran melalui peningkatan mutu Kepala Madrasah
dalam bentuk kegiatan pelatihan/ workshop dengan tema Peningkatan Mutu Kepala
Madrasah melalui kegiatan Supervisi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum pelaksanaan kegiatan adalah: Memperluasan akses dan
meningkatan mutu kegiatan pada KKMI Kecamatan Ciomas-Dramaga-Tamansari
(Masdata) Kabupaten Bogor sebagai sarana peningkatan keprofesian
berkelanjutan untuk guru dan Kepala Madrasah.
2. Tujuan khusus pelaksanaan kegiatan adalah: untuk meningkatkan kompetensi
Kepala Madrasah Kecamatan Ciomas-Dramaga-Tamansari Kabupaten Bogor
tentang Peningkatan Mutu Kepala Madrasah melalui kegiatan Supervisi.
C. Sasaran
Kepala Madrasah yang tergabung dalam Kelompok Kerja Kepala Madrasah
Ibtidaiyah (KKMI) Kecamatan Ciomas-Dramaga-Tamansari (Masdata) Kabupaten
Bogor sebanyak 19 orang
D. Dampak/ Hasil yang di Harapkan
Melalui pemberian bantuan diharapkan akan diperoleh d a m p a k / hasil sebagai
berikut:
Umum:
1) Terwujudnya kegiatan/pelatihan secara efektif melalui KKMI sebagai tempat
belajar, sumber belajar, wadah komunikasi, pembinaan, peningkatan profesi dan
karir guru yang, terarah, terukur, serta berkelanjutan.

2) Membangun kerja sama antar madrasah dalam mengembangkan kreatifitas dan

inovasi layanan pendidikannya serta kesadaran untuk saling bertukar informasi,
pengetahuan, keterampilan, dan budaya kerja yang berkualitas melalui wadah
kelompok kerja.

Khusus:
1) Terlaksananya pelatihan guru dengan menggunakan modul Kepala Madrasah yang
sudah dikembangkan oleh Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
(GTKM)

2) Telaksananya proses pelatihan guru melalui siklus in-on-in yang berbasis topik
dalam modul pembelajaran.
3) Guru yang berpartisipasi dalam KKG dapat meningkatkan:
a) Pemahaman tentang Konsep Perencanaan Supervisi Akademik
b) Pemahaman tentang Pelaksanaan Supervisi Akademik
c) Pemahaman tentang Tindaklanjut Supervisi Akademik
d) Pemahaman tentang Rencana Tindak Lanjut (RTL)
e) Pemahaman tentang Tes Awal, Evaluasi dan Tes Akhir
f) Pemahaman tentang Monitoring dan Evaluasi
 BAB II
PROFIL DAN STRUKTUR ORGANISASI KKMI 07
CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI (MASDATA)
KECAMATAN CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI
A. Profil Umum
Nama KKMI 07 CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI
Tanggal Berdiri 21 Mei 2021
Alamat Sekretariat [Link] RT 002 RW 002
Desa Pagelaran
Kecamatan Ciomas
Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat

B. Visi dan Misi

1. Visi:
Terwujudnya Madrasah Ibtidaiyah yang inovatif, Profesional, berlandaskan Ilmu
Pengetahuan dan tekhnologi serta Iman dan Taqwa
2. Misi:
a. Mewujudkan Madrasah Ibtidaiyah guna meningkatkan mutu lembaga agar
menjadi lembaga Pendidikan idola Masyarakat;
b. Mengedapankan bekerja profesional demi pelayanan;
c. Memfasilitasi lembaga Madrasah Ibtidaiyah dengan semangat membangun
mental spiritual yang dijiwai oleh keimanan dan ketaqwaan.
C. Struktur Organisasi
Nama dan alamat
No Status/Jabatan Nama
tempat tugas
Pengarah Drs. H. Abas Resmana, [Link] Kepala Kantor
Kemenag
Penanggung Jawab Hj. Marlihah, [Link] Kepala Kasie
Pendidikan Madrasah
Pembina Mashudi Pengawas Madrasah
1 Ketua Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I Ketua KKMI
2 Sekretaris Mulyadi, [Link].I Sekretaris
3 Bendahara Zakiah, [Link].I Bendahara
4 Anggota Enja Sopian, [Link], [Link] Bidang Perencanaan
dan Pelaksanaan
Program
5 Anggota Rahmat Iryanto, [Link].I Bidang Pengembangan
Organisasi,
Administrasi, Sarana
dan Prasarana
 Nama dan alamat
No Status/Jabatan Nama
tempat tugas
6 Anggota Ishak, [Link].I Bidang Pengembangan
Karir dan Profesi
7 Anggota [Link], [Link] Bidang Hubungan
Masyarakat dan
Kerjasama
8 Anggota Adi, [Link].I Anggota
9 Anggota Riswan, [Link] Anggota
10 Anggota Zaenal Muttaqin, [Link].I Anggota
11 Anggota Siti Syamsiah, [Link].I Anggota
12 Anggota Anggota
13 Anggota AsepSaepulah, [Link] Anggota
14 Anggota Endas Prihadi, S,Pd.I Anggota
15 Anggota Sarnata, [Link].I Anggota
16 Anggota [Link] Anggota
17 Anggota Zakiah, [Link].I Anggota
18 Anggota [Link], [Link].I Anggota
 BAB III
DESKRIPSI PERENCANAAN PROGRAM/ KEGIATAN DAN ANGGARAN
A. Rencana Kegiatan
Kegiatan pelatihan tentang Supervisi direncanakan dilaksanakan selama 36 Jam
TM pada bulan Agustus sampai Oktober 2021
1. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan I (IN-1)
a. Nama Kegiatan : Peningkatan Kompetensi Kepala Madrasah tentang
Kebijakan Keneterian Agama, Konsep Supervisi Akademik
b. Tujuan Kegiatan: Meningkatkan kompetensi Kepala Madrasah tentang
Perencanaan Supervisi Akademik
c. Dampak (Outcome): Kepala Madrasah dapat memahami tenang Konsep
Perencanaan Supervisi Akademik
d. Bentuk Kegiatan: Pelatihan tentang Supervisi Akademik
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 8 JTM
g. Biaya: Rp. 11.500.000,-
h. Terbilang: Sebelas juta lima ratus ribu rupiah
2. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan II
a. Nama Kegiatan : On The Job Learning ke-1 tentang pelaksanaan supervise
akademik
b. Tujuan Kegiatan: Melaksanakan implementasi kegiatan On-1 tentang
pelaksanaan supervise akademik
c. Dampak (Outcome): Kepala madrasah dapat melaksanakan supervise
akademik
d. Bentuk Kegiatan: OJL/ praktek lapangan
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 2 JTM
g. Biaya: 2.500.000,-
h. Terbilang: Dua Juta lima ratus ribu rupiah
3. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan III (IN-2)
a. Nama Kegiatan : Analisis hasil IN ke-2
b. Tujuan Kegiatan: untuk menganalisis hasil temuan tindak lanjut supervise
akademik
c. Dampak (outcome): Kepala Madrasah dapat melaksanakan tindak suprevisi
akademik
d. Bentuk Kegiatan: In Service Learning (IN-2) FGD tentang hasil OJL ke-1
tentang supervise akademik
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 4 JTM
g. Biaya: Rp. 3.500.000,-
h. Terbilang: Tiga juta lima ratus ribu rupiah
4. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan IV (OJL-2)
a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang tindak lanjut supervise
akademik
b. Tujuan Kegiatan: Kepala Madrasah dapat melaksanakan tindak lanjut
supervise akademik
c. Dampak(outcome): tindak lanjut supervise akademik
d. Bentuk Kegiatan: On service Learning (OJL-2)
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 2 JTM
g. Biaya: Rp. 2.000.000,-
h. Terbilang: Dua juta rupiah

5. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan V (IN-3)

i. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang pendalaman materi supervise
akademik
j. Tujuan Kegiatan: Kepala Madrasah dapat melaksanakan supervise
akademik
k. Dampak(outcome): Kepala Madrasah mampu melaksanakan supervise
akademik
l. Bentuk Kegiatan: In service Learning (IN-3)
m. Nara Sumber: Fasda
n. Waktu Pelaksanaan: 5 JTM
o. Biaya: Rp. 2.000.000,-
p. Terbilang: Dua juta rupiah

6. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan VI (ON-3)

a. Nama Kegiatan : Peningkatan Kompetensi Kepala Madrasah tentang Tes
awal, evaluasi dan tes akhir.
b. Tujuan Kegiatan: Meningkatkan pemahaman Kepala madrasah tentang Tes
awal, evaluasi dan tes akhir.
c. Dampak (outcome): Kepala Madrasah memahami tentang tes awal,
evaluasi dan tes akhir.
d. Bentuk Kegiatan: In service Learning (ON ke-3)
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 3 JTM
g. Biaya: Rp. 2.000.000,-
h. Terbilang: Dua juta rupiah

7. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan VII (IN-4)

a. Nama Kegiatan : Peningkatan Kompetensi Kepala Madrasah tentang
Monitoring dan Evaluasi.
b. Tujuan Kegiatan: Meningkatkan pemahaman Kepala madrasah tentang
Monitoring dan Evaluasi.
c. Dampak (outcome): Kepala Madrasah memahami tentang Monitoring dan
Evaluasi.
d. Bentuk Kegiatan: In service Learning (IN ke-4)
 e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 4 JTM
g. Biaya: Rp. 2.000.000,-
h. Terbilang: Dua juta rupiah

8. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan VIII (ON-4)

a. Nama Kegiatan : On The Job Learning ke-4 tentang Monitoring dan
Evaluasi.
b. Tujuan Kegiatan: Melaksanakan implementasi kegiatan On-4 tentang
Monitoring dan Evaluasi.
c. Dampak (Outcome): Kepala madrasah dapat melaksanakan Monitoring
dan Evaluasi.
d. Bentuk Kegiatan: OJL/ praktek lapangan
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 4 JTM
g. Biaya: Rp2.000.000,-
h. Terbilang: Dua juta rupiah

9. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan IX (IN-5)

a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang pendalaman materi
Monitoring dan Evaluasi.
b. Tujuan Kegiatan: Kepala Madrasah dapat melaksanakan Monitoring dan
Evaluasi.
c. Dampak(outcome): Kepala Madrasah mampu melaksanakan Monitoring
dan Evaluasi.
d. Bentuk Kegiatan: In service Learning (IN-5)
e. Nara Sumber: Fasda
f. Waktu Pelaksanaan: 5 JTM
g. Biaya: Rp. 2.500.000,-
h. Terbilang: Dua juta lima ratus ribu rupiah

B. Jadwal Kegiatan
Minggu ke
No Kegiatan Bulan Keterangan
1 2 3 4
1 Kegiatan 1 (IN-1) 05 Agustus 2021
2 Kegiatan 2 (OJL-1) 12 Agustus 2021
3 Kegiatan 3 (IN-2) 25 Agustus 2021
4 Kegiatan 4 (OJL – 2) 02 Sep 2021
5 Kegiatan 5 (IN-3) 09 Sep 2021
6 Kegiatan 6 (OJL – 3) 15 Sep 2021
7 Kegiatan 7 (IN-4) 22 Sep 2021
8 Kegiatan 8 (OJL – 4) 30 Sep 2021
9 Kegiatan 9 (IN-5) 07 Oktober 2021
 BAB IV
DESKRIPSI PERENCANAAN ANGGARAN KEGIATAN

Rencana Anggaran kegiatan yang diperlukan selama kegiatan adalah:

No Nama Kegiatan Biaya Kegiatan

1 Kegiatan 1 (IN-1) Rp. 11.500.000,-
2 Kegiatan 2 (OJL-1) Rp. 2.500.000,-
3 Kegiatan 3 (IN-2) Rp. 3.500.000,-
4 Kegiatan 4 (OJL – 2) Rp. 2.000.000,-
5 Kegiatan 5 (IN-3) Rp. 2.000.000,-
6 Kegiatan 6 (OJL – 3) Rp. 2.000.000,-
7 Kegiatan 7 (IN-4) Rp. 2.000.000,-
8 Kegiatan 8 (OJL – 4) Rp. 2.000.000,-
9 Kegiatan 9 (IN-5) Rp. 2.500.000,-
Jumlah Total Rp. 30.000.000,-
Terbilang Tiga Puluh Juta Rupiah

Adapun perincian Rencana Anggaran Belanja (RAB) pada setiap kegiatan

adalah sebagai berikut:

1. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 1 (IN-1):

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

Biaya sewa ruangan dan
1 1.700.000 1.700.000
1 Kebersihan      

Sewa Peralatan (Infocus,

1 500.000 500.000
2 Speaker)      

ATK (Pulpen, Notebook dan

19 50.000 950.000
3 Map)      

4 Id Card 19 15.000 285.000

4 Buku Tamu 1 30.000 30.000
5 Dokumentasi, publikasi, spanduk 1 400.000 400.000
6 Pembuatan Stempel 1 75.000 75.000
7 Tas Peserta 19 150.000 2.850.000
8 Konsumsi 19 50.000 950.000
9 Snack 19 20.000 380.000
10 Uang Harian / Transport Peserta 19 100.000 1.900.000
11 Transport Narasumber 3 300.000 900.000
Pembelian sarana & barang
1 180.000 180.000
12 protocol kesehatan      

13 Termogun 1 400.000 400.000

Jumlah 11.500.000,-
2. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 2 (OJL-1)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

 19
 
1 Kertas A4 Kertas A4   50.000
3
Transport  
2 Transport Pembimbing Pembimbing   200.000
20
Fotokopi  
3 Fotokopi instrument instrument   20.000
4 Konsumsi 22 550.000
Jumlah 2.500.000

3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 3 (IN-2)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

Biaya sewa ruangan dan    
1 1   150.000
Kebersihan         150.000
2 Sewa Peralatan (Infocus, Speaker) 1     150.000 150.000
ATK (Pulpen, Notebook dan    
3 19   25.000
Map)         475.000
4 Konsumsi 22     35.000 770.000
5 Snack 22     15.000 330.000
6 Transport Peserta 19     75.000 1.425.000
7 Transport Narasumber 1     100.000 100.000
Pembelian sarana & barang    
8 1 100.000
protocol kesehatan  
100.000
Jumlah 3.500.000

4. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 4 (OJL-2):

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah
1 Kertas A4 19     50.000 950.000
2 Transport Pembimbing 3     250.000 750.000
3 Fotokopi instrument 20     15.000 300.000
4 Konsumsi 22 50.000 1.100.000
Jumlah 2.000.000

5. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (IN-3)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

Biaya sewa ruangan dan  
1 100.000
1 Kebersihan       100.000
Sewa Peralatan (Infocus,  
1 75.000
2 Speaker)       75.000
ATK (Pulpen, Notebook dan  
19 10.000
3 Map)       190.000
4 Konsumsi 22     20.000 440.000
5 Snack 22     5.000 110.000
6 Transport Peserta 19     50.000 950.000
7 Transport Narasumber 1     100.000 100.000
Pembelian sarana & barang  
1 35.000
8 protocol kesehatan 35.000
Jumlah 2.000.000

6. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (ON-3)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

1 Kertas A4 19 50.000 850.000
2 Transport Pembimbing 3 200.000 600000
3 Fotokopi instrument 19 500 9500
4 Konsumsi 22 20.000 440000
Jumlah   1.999.500

7. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (IN-4)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

Biaya sewa ruangan dan  
1 100.000
1 Kebersihan       100.000
Sewa Peralatan (Infocus,  
1 50.000
2 Speaker)       50.000
ATK (Pulpen, Notebook dan  
19 10.000
3 Map)       190.000
4 Konsumsi 22   12.000 264.000
5 Snack 22   5.000 110.000
6 Transport Peserta 19   50.000 950.000
7 Transport Narasumber 3   100.000 300.000
Pembelian sarana & barang  
1 36.000
8 protocol kesehatan 36.000
Jumlah 2.000.000

8. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (ON-4)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

1 Kertas A4 19 50.000 950.000
2 Transport Pembimbing 3 250.000 750.000
3 Fotokopi instrument 20 15.000 300.000
4 Konsumsi 22 50.000 1.100.000
Jumlah 2.000.000

9. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (IN-5)

No. Kebutuhan Kuantitas Harga Jumlah

Biaya sewa ruangan dan  
1 100.000
1 Kebersihan       100.000
Sewa Peralatan (Infocus,  
1 100.000
2 Speaker)       100.000
 ATK (Pulpen, Notebook dan  
19 10.000
3 Map)       190.000
4 Konsumsi 22   15.000 330.000
5 Snack 22   5.000 110.000
6 Transport Peserta 19   50.000 950.000
7 Transport Narasumber 3   100.000 300.000
Pembelian sarana & barang  
1 35.000
8 protocol kesehatan       35.000
9 Sertifikat 19   15.000 285.000
10 Laporan dan Dokumentasi 1   100.000 100.000
Jumlah 2.500.000
 BAB V
PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat dengan harapan dapat mengukur efektifitas
pelaksanaan kegiatan sehingga dapat meningkatkan kompetensi kepala madrasah bidang
supervise akademik KKMI 0007 Kecamatan Ciomas-Dramaga-Tamansari Kabupaten
Bogor.
 Lampiran 1.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
KELOMPOK KERJA MADRASAH IBTIDAIYAH (KKMI) 07
KEC. CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I

Tempat, Tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1974
Jabatan : Ketua KKMI 07 Masdata
Alamat : Kp. Cirangkong Permai RT 26 RW 04
Desa Cemplang Kecamatan Cibungbulang
Kabupaten Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKMI
Nama KKM : KKMI 07 Masdata (Ciomas-Dramaga-Tamansari)
Alamat KKM : [Link] RT 002 RW 003 Desa Pagelaran
Kecamatan : Ciomas
Kab/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan : KKMI
sebesar Rp. 30.000.000, (Tiga puluh juta rupiah)
2. Kami sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai dengan petunjuk
teknis (Juknis) Bantuan.
3. Kami bersedia untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan peraturan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan
penuh rasa tanggung jawab.

Ciomas, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua KKM 07
Kec. Ciomas-Dramaga-Tamansari

Meterai

Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I

Lampiran 2 :

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN
KEBERLANJUTAN KKMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I

Tempat, Tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1974
Jabatan : Ketua KKMI 07 Masdata
Alamat : Kp. Cirangkong Permai RT 26 RW 04
Desa Cemplang Kecamatan Cibungbulang
Kabupaten Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKM :

Nama KKM : KKMI 07 Masdata (Ciomas-Dramaga-Tamansari)

Alamat KKM : [Link] RT 002 RW 003 Desa Pagelaran
Kecamatan : Ciomas
Kab/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk menjaga keaktifan dan
keberlanjutan KKM Kecamatan Ciomas-Dramaga-Tamansari Kabupaten Bogor

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh
rasa tanggung jawab.

Ciomas, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua KKM 07
Kec. Ciomas-Dramaga-Tamansari

Zaenal Mutaqien, [Link], [Link],I

Lampiran 3.
LAMPIRAN REKOMENDASI/ SURAT KETERANGAN AKTIF

KOP KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN AKTIF

NO :...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
.............................................................................

MENERANGKAN

Nama KKM : KKMI 07 Masdata (Ciomas-Dramaga-Tamansari)

Alamat KKM : [Link] RT 002 RW 003 Desa Pagelaran

adalah benar KKMI Ciomas-Dramaga-Tamansari aktif dalam menyelenggarakan

koordinasi dan Pembinaan Guru di lingkungan Kabupaten/kota
Bogor provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
....................,........................
Kepala

……………………………………
NIP
Lampiran 4.
Salinan copy NPWP organisasi
Lampiran 5.
Salinan foto copy rekening
Lampiran 6.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
KKMI 0007 KEC. CIOMAS-DRAMAGA-TAMANSARI

Nama : Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I

Tempat, Tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus 1974
Jabatan : Ketua KKMI 07 Masdata
Alamat : Kp. Cirangkong Permai RT 26 RW 04
Desa Cemplang Kecamatan Cibungbulang
Kabupaten Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKM :

Nama KKM : KKMI 07 Masdata (Ciomas-Dramaga-Tamansari)

Alamat KKM : [Link] RT 002 RW 003 Desa Pagelaran
Kecamatan : Ciomas
Kab/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan : KKMI
sebesar Rp. 30.000.000, (tiga puluh juta rupiah)
2. Kami sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai dengan
petunjuk teknis (Juknis) Bantuan.
3. Kami bersedia untuk menyusun laporan pertanggung jawaban sesuai
dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan
penuh rasa tanggung jawab.

Ciomas, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua KKMI 07
Kec. Ciomas-Dramaga-Tamansari

Zaenal Mutaqien, [Link], [Link].I