Formulir Pernyataan Persetujuan Menjadi Sampel Penelitian
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
tujuan, manfaat serta resiko yang mungkin terjadi dalam penelitian yang berjudul :
“ Gambaran Gaya Hidup Lansia Penderita Diabetes Mellitus Tipe II
di RSUD Mardi Waluyo Blitar ”
Maka saya bersedia ikut serta dalam penelitian diatas.
Blitar, Desember 2022
Peneliti Yang Menyatakan
( ) ( )