Jalan Pangeran Cakrabuana
Perum Taman Sumber Indah Blok F. No. 16
Desa Wanasaba Kidul Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon (45171)
Email: panwaslukecamatantalun@[Link]
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 013/LHP/PM.01.02/037/015/02/2023
I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pencocokan dan Penelitian Daftar Pemilih
pada Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ayu Rahayu Ningsih
c. Jabatan : Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat PerintahTugas : 007/PM.01.02/[Link]-07/037/02/2023
e. Alamat : Jalan P. Cakrabuana Perumahan Taman Sumber
Indah Blok F No.16 RT.005 RW.006 Desa Wanasaba
Kidul Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon.
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung dengan metode Uji Sampling
b. Tujuan : Memastikan Pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian
Daftar Pemilih pada Pemilihan Umum Tahun 2024
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Sasaran : Daftar Pemilih di TPS yang ada di Desa Sarwadadi
d. WaktudanTempat : Hari Minggu tanggal 26 Februari 2023 dari pukul 14.00
sampai 15.00 WIB bertempat di Desa Sarwadadi,
Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pada hari ini Minggu tanggal 26 Februari 2023, saya melakukan pengawasan dengan
metode uji sampling terhadap warga yang telah dilakukan pencocokkan dan penelitian oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih (PANTARLIH) yang ada di Desa Sarwadadi. Uji Sampling ini bertujuan
untuk memastikan agar Pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian Daftar Pemilih pada Pemilihan
Umum Tahun 2024 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
memastikan agar semua warga Desa Sarwadadi tercatat serta memiliki hak pilih untuk Pemilihan
Umum di Tahun 2024 mendatang.
Saya memulai Uji Sampling ini pada pukul 14.00 sampai pukul 15.00 WIB kepada warga
yang ada di TPS 01, dan 07. Berdasarkan hasil uji sampling yang saya lakukan hari ini, hanya
mendapatkan 5 (empat) data Kartu Keluarga dikarenakan cuaca yang kurang mendukung
sehingga tidak bisa melakukan sampling secara maksimal. Adapun data hasil sampling sebagai
berikut :
No Nomor KK Nama Keterangan
TPS
01 3209140104090005 1. Sanato Sudah dicoklit sudah
2. Yati Duriyati ditempel stiker
3. Sovi Mumtaziah
01 3209141902063427 1. Adsari Sudah dicoklit sudah
2. Sumirah ditempel stiker
3. Sanim
01 3209141902064858 1. Sahnan Sudah dicoklit sudah
2. Ini Casini ditempel stiker
3. Luki Surya Lesmana
4. Rena Rohmatillah
07 3209141711200003 1. M. Ali Sodikin Sudah dicoklit sudah
2. Evi Magfiroh Nurlela ditempel stiker
07 3209140504120038 1. Aif Kastoif Sudah dicoklit sudah
2. Tuti Setiawati ditempel stiker
3. Jamaluddin Nursobah
4. Dzikri Miftahudin
Berdasarkan hasil pengawasan Sampling, PANTARLIH tersebut benar telah melakukan
Pencocokan Dan Penelitian (Coklit) data DP4 sesuai dengan aturan yang di tetapkan KPU atau
perundang-undangan yang berlaku. Hal ini diperkuat dengan pengakuan masyarakat yang sudah
dijadikan pengawasan SAMPLING.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
f.
2. Saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. AlatBukti:
a.
b.
c.
4. Barang Bukti:
a.
b. ……….
c.
5. Uraian singkatDugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan:
7. Analisa:
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
Sarwadadi, 26 Februari 2023
Yang melaksanakan,
PKD SARWADADI
AYU RAHAYU NINGSIH
LAMPIRAN
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :013/LHP/PM.01.02/037/012/02/2023
PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh
Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian
di setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10 Kepala
Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di
desa/kelurahan tersebut.
1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas AYU RAHAYU NINGSIH
Jabatan Pengawas Pemilu Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa (PKD)
No HP 085220750153
Kelurahan SARWADADI
Kecamatan TALUN
Kab/Kota CIREBON
Provinsi JAWA BARAT
2. Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa
No Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
1 2 3
01 08 824
Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan jumlah TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa
3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS
No TPS Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga
Sudah dicoklit dan tidak Belum dicoklit dan Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker sudah ditempel stiker ditempel stiker
1 2 3 4
01 - - 10
07 - - 6
Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
Perkawinan
Disabilitas
Pekerjaan
Tgl lahir
Tempat
Status
No
Jenis
Kelurahan
lahir
Usia
L/P
No KK NIK Nama Alamat Kecamatan Kab/Kota
TPS /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Catatan:
Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netral)
5. Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker
Perkawinan
Disabilitas
Pekerjaan
Tgl lahir
Tempat
Status
No
Jenis
Kelurahan
lahir
Usia
L/P
No KK NIK Nama Alamat Kecamatan Kab/Kota
TPS /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Catatan:
Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih
Pemilih yang tidak dapat ditemui
No
No KK NIK Nama Menunjukkan Melakukan panggilan
TPS Menunjukkan KK
salinan KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5 6 7
Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan
penelitian serta tidak dapat ditemuioleh Pantarlih
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan
pencocokan dan penelitian serta tidakdapat ditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum
dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
4. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan
penelitian serta tidak dapat ditemui olehPantarlih
5. Diisi dengan checklist () apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
6. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan
salinan KTP-el dan dilakukan panggilanvideo dengan pemilih
7. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan
salinan KTP-el dan pemilih tidak dapatdihubungi melalui panggilan video
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan
cetak dan/atau digital dokumen pendukung dalam melakukan
pengawasan pemutakhiran data pemilih*), dokumen ini didapat
oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi
dengan PPS:
1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran
dalam Formulir Model A-DaftarPerubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam
Formulir Model A-Daftar PotensialPemilih
*) Jika Panwaslu Kelurahan/Desa tidak mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen
pendukung dalam melakukan pengawasanpemutakhiran data pemilih sebagaimana dimaksud
di atas, maka Panwaslu Kelurahan/Desa menuliskan alasan tidak diberikannya dalam formulir
A Hasil Pengawasan.