Scribd
Unggah
52 tayangan2 halaman

Formulir Pendaftaran Rawat Jalan

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien rawat jalan di Puskesmas Wates, Kabupaten Blitar. Terdiri dari identitas pasien, penanggung biaya, identitas penanggung jawab, hambatan yang mungkin dihadapi pasien, dan penilaian risiko jatuh. Data yang dikumpulkan meliputi nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, alamat, agama, pendidikan, status perkawinan, pekerjaan, nomor telepon, dan sumber penangg

Diunggah oleh

pkm blitaredis rekam m
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
52 tayangan2 halaman

Formulir Pendaftaran Rawat Jalan

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien rawat jalan di Puskesmas Wates, Kabupaten Blitar. Terdiri dari identitas pasien, penanggung biaya, identitas penanggung jawab, hambatan yang mungkin dihadapi pasien, dan penilaian risiko jatuh. Data yang dikumpulkan meliputi nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, alamat, agama, pendidikan, status perkawinan, pekerjaan, nomor telepon, dan sumber penangg

Diunggah oleh

pkm blitaredis rekam m
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM 1/REV2

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telp. (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@[Link]/website:[Link]

FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT JALAN


KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

         

IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai dengan identitas KTP)


NIK / SIM : _________________________________________________________________________

Nama Lengkap Pasien :________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:____________,Bulan:_____________,Tahun:______

Alamat (Sesuai KTP) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

Agama ISLAM KRISTEN HINDU BUDHA

KHATOLIK

Pendidikan Terakhir Blm/Tidak Sekolah Paud TK SD/MI

SMP/MTS SMA/SMK D1/D2 D3/D4 S1 S2

Status Perkawinan Blm Kawin Kawin Janda Duda

Pekerjaan Pelajar Petani Swasta Wiraswasta

Guru TNI Polisi PNS

Sopir MRT Perawat Lain - Lain ________

Nomor Telpon :______________________________________________________________________________

Penanggung Biaya : Umum SKM BPJS No: ___________________________

INDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap :_____________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:____________,Bulan:_____________,Tahun:______

Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

HAMBATAN BUDAYA, BAHASA & HAMBATAN LAIN


Hambatan:
Tidak Ada Gangguan Penglihatan Gangguan Fisik
Buta Huruf Gangguan Emosi Gangguan Kongnitif
keterbatasan Bahasa Keterbatasan Motivasi Keterbatasan Hal Budaya/Spiritual/Agama
Bahasa:
Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Bahasa Inggris
Lain - lain : _______________
PEMANTAUAN RISIKO JATUH
1. apakah dalam 6 bulan terakhir pernah jatuh ? YA Tidak
2. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan? YA Tidak
3. apakah jika berdiri/ atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain? YA Tidak
(Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pasien tersebut dikategorikan beresiko
PKM WTS APRIL 2022

Anda mungkin juga menyukai