RM 2.
2/REV2
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon : (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@[Link]/website:[Link]
CATATAN MEDIS RAWAT JALAN
KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN
IDENTITAS PASIEN (Diisi Lengkap)
Nama Lengkap Pasien :______________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:________,Bulan:_________,Tahun:______
Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________
RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan __________________________________________________
B/
Tanggal & Diagnosa
Poli Anamnesa & Pemeriksaan Fisik L/ Terapi Anjuran (KIE) ID Petugas & Paraf
Jam Kode ICD X
KKL
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
PKM WTS APRIL 2022
B/
Diagnosa
Poli Anamnesa & Pemeriksaan Fisik L/ Terapi Anjuran (KIE) ID Petugas & Paraf
Kode ICD X
KKL
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
S: Anamnesa
BP
O: Pemeriksaan Fisik
KIA TD : mmHg S : ◦C
N : x/mnt BB : Kg
R : x/mnt TB : Cm
A :
LAB
P :
UGD
PKM WTS APRIL 2022