BAGIAN ILMU BEDAH Februari 2023

UNIVERSITAS TADULAKO REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

“BARRETTS ESOFAGUS”

Nama : Andi Moch. Ictiar

No. Stambuk : N 111 21 038
Pembimbing : dr. Agung Kurniawan, Sp.B, Subsp. BD (K),
[Link]

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Andi Moch. Ictiar

No. Stambuk : N 111 21 038
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Referat : “Barretts Esofagus”
Bagian : Bagian Ilmu Bedah

Bagian Ilmu Bedah

RSUD UNDATA PALU
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Februari 2023

Pembimbing Mahasiswa

dr. Agung Kurniawan, Sp.B, Subsp. BD (K), [Link] Andi Moch. Ictiar
 BAB I

PENDAHULUAN
Esofagus Barrett (EB) adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang
berhubungan dengan gastro-esophageal reflux disease (GERD). Penyakit ini telah
dibicarakan oleh Tileston pada tahun 1906 sebagai ulkus peptikus pada esofagus. Pada
tahun 1950 Norman Barrett melaporkan satu kasus ulkus peptikus yang kronis pada
esofagus bagian bawah yang dilapisi oleh epitel. tahun 1976 Paul dkk. menjelaskan
adanya tipe khusus dari metaplasia intestinal yang disebut specialized columnar
epithelium, yang kemudian dianggap menjadi tanda dari EB dan merupakan
predisposisi untuk menjadi displasia atau kanker tanpa memperhatikan lokasinya pada
esofagus [1]
Sebuah studi prospektif di Minnesota selama 18 bulan dari tahun 1986-1987
melakukan otopsi spesimen esofagus, kriteria terpilih jika memiliki lapisan mukosa
lebih dari 3 cm dengan warna seperti ikan salmon. Dari 733 subjek, 7 diantaranya
mengalami Barrett Esophagus. Selain itu insidensi Barret esofagus segmen panjang di
Asia rendah <1% dari seluruh pasien BE, sedangkan segmen pendek BE tinggi sekitar
96%.[2]
Pada pasien GERD, kejadian BE adalah 5-10%, sedangkan pasien dengan striktur
peptik esofagus memiliki hampir 30% kejadian Barret esofagus. GERD adalah kondisi
gastroesophageal reflux (GER) terjadi ketika sphingter esofagus bagian bawah terbuka
secara spontan dalam beberapa kesempatan dan tidak menutup sempurna, sehingga isi
lambung akan mencapai kerongkongan. GER juga dikenal sebagai refluks asam atau
regurgitasi asam karena enzim pencernaan mengikuti isi lambung selama refluks. Pada
pasien Barret esofagus, terjadi perubahan metaplasia dari epitel kolumnar menjadi
epitel skuamosa di esofagus distal karena kelemahan sfingter esofagus bagian bawah
yang mengakibatkan paparan asam pada esofagus sering terjadi pada mukosa esofagus.
Pravalensi jenis kelamin Barret esofagus ditemukan lebih tinggi pada laki-laki dari
pada perempuan dengan rasio 3:1.[2]
 Sebagai faktor risiko utama kanker esofagus, pasien Barret esofagus memiliki
risiko 40 kali dibandingkan populasi. Prevalensi kanker esofagus meningkat dalam
beberapa tahun terakhir, terutama di negara-negara Barat. Di Asia, sebagian besar
etiologi kanker esofagus adalah karsinoma sel skuamosa. Studi melaporkan bahwa
perkembangan Barret esofagus menjadi kanker esofagus semakin meningkat di Asia
seiring dengan meningkatnya prevalensi Barret esofagus itu sendiri.[2]
Beberapa literatur seperti Pehl, dkk. menyebutkan bahwa white and red wine
dapat meningkatkan produksi asam lambung sehingga lebih berisiko refluks sehingga
dari penilitian yang didapatkan sebanyak 18 pasien (31,48%) mengalami barret
esofagus. Diet tinggi serat, lemak, asam lemak omega-3 yang lebih besar, lemak tak
jenuh ganda, serat total, dan serat dari buah dan sayuran dikaitkan dengan risiko yang
lebih rendah. Konsumsi daging yang lebih tinggi memeiliki resiko lebih rendah untuk
kejadian esofagus Barrett pada segmen panjang. Sebaliknya, asupan lemak trans yang
lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko esofagus Barrett. [3],[4]
Keakuratan mengidentifikasi pasien dengan Barret esofagus bergantung pada
diagnosis histopatologis dan klinis yang valid. Endoskopi Gastrointestunal Saluran
Atas atau EGD (esophagogastroduodenoscopy) salah satu peran EGD adalah untuk
memastikan adanya kerusakan esofagus seperti erosi, ulserasi, striktur, barret esofagus,
atau keganasan. Endoskopi juga dapat menentukan tingkat keparahan kerusakan
mukosa menggunakan klasifikasi Los Angeles yang dimodifikasi atau Savarry-Miller,
dan dilanjutkan dengan biopsi jika dicurigai barret esofagus atau keganasan. Diagnosis
barret esofagus ditentukan sebelumnya oleh temuan endoskopi yang akan
menunjukkan adanya dugaan Barret esofagus dan akan didukung oleh teknik sampling
yang memadai. [5]
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi dan Anatomi Esofagus
A. Embriologi
Embriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke- empat
masa gestasi. Usus primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi
tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Esofagus berkembang dari foregut
(usus depan). Ketika mudigah berusia sekitar 4 minggu, divertikulum
respiratorium (tunas paru) muncul di dinding ventral usus depan di perbatasan
dengan usus faring. Septum trakeoesofageale secara bertahap membentuk
sekat pemisah di divertikulum ini dari bagian dorsal usus depan. Dengan cara
ini, usus depan terbagi dikat menjadi bagian ventral, primordium
respiratorium, dan bagian dorsal, esofagus. Pada mulanya, esofagus berukuran
pendek, tapi dengan turunnya jantung dan paru, esofagus memanjang secara
cepat. Lapisan otot, yang dibentuk oleh mesenkim splanknik di sekelilingnya,
bersifat lurik di dua pertiga bagian atas dan disarafi oleh nervus
vagus;lapisan otot bersifat polos di sepertiga bawah dan disarafi oleh pleksus
planknikus. [6],[7],[8]

Gambar 1. Urutan tahap perkembangan divertikulum respiratorium dan esofagus melalui pembentukan sekat pada usus
depan. (A) Di akhir minggu ketiga (dilihatdari lateral). (B,C) Selama minggu keempat (dilihat dari ventral).[8]

B. Anatomi
Oesophagus umumnya berjalan secara vertikal dan memiliki dua kurva
dangkal. Dimulai di bidang median, tetapi miring ke kiri sepanjang radix leher,
secara bertahap kembali ke bidang median dekat vertebrae thoracalis V, dan
pada vertebrae thoracalis VII berjalan miring ke kiri lagi sebelum menembus
diafragma.[9],[10],[12]
Oesophagus juga membengkok dalam bidang anteroposterior untuk
mengikuti lekukan cervicothoracic pada columna vertebralis dan juga bisa
menekuk sedikit ke kanan karena didorong oleh aorta sebelum membungkuk
ke kiri untuk mencapai hiatus esofagus. Ini adalah bagian tersempit dari saluran
pencernaan (kecuali untuk apendiks vermiformis) dan menyempit di awal (15
cm dari gigi insisivus), di mana ia dilintasi oleh lengkungan aorta (22,5 cm dari
gigi insisivus), di mana disilangkan oleh bronkus utama kiri (27,5 cm dari gigi
insisivus) dan saat melewati diafragma (40 cm dari gigi insisivus). Pengukuran
ini penting secara klinis berkaitan dengan berjalannya instrumen di sepanjang
oesophagus.[12]

1. Oesophagus pars cervicalis

Oesophagus pars cervicalis berada di posterior dari trachea dan dilekatkan
oleh jaringan ikat longgar. Nervus laryngicus recurrent berjalan naik di setiap
sisi dalam atau di dekat sulcus tracheooesophagus. Di bagian posteriornya
terdapat columna vertebralis, longus colli dan lapisan dalam dari fascia
prevertebralis. Pada kedua sisi lateralnya terdapat arteriae carotid communis
dan bagian posterior dari kelenjar thyroid. Di leher bagian bawah, di mana
esofagus menyimpang ke kiri, itu lebih dekat ke selubung arteriae carotid
communis dan kelenjar thyroid yang kiri daripada yang di sebelah kanan.
Ductus thoracicus berjalan naik untuk jarak pendek di sepanjang sisi
[9],[12],[13]
kirinya.

2. Oesophagus pars thoracica

Oesophagus pars thoracica terletak sedikit ke kiri di mediastinum superior
antara trachea dan columna vertebralis. Oesophagus ini lewat di belakang dan
di sebelah kanan dari arcus aorta untuk turun di mediastinum posterior di
sepanjang sisi kanan aorta thoracica descendens. Di bawah, karena miring ke
kiri, menyilang anterior ke aorta dan memasuki abdomen menembus
diaphragma setinggi vertebrae thoracalis X. Dari atas ke bawah, trachea,
arteriae pulmonalis dextra, bronchus principalis sinistra, pericardium
(memisahkannya dari atrium sinistra) dan diaphragma terletak di anterior.
Columna vertebralis, longus colli, arteriae intercostalis posterior dextra, ductus
thoracicus, vena azygos dan bagian terminal hemiazygos dan vena azygos
acessorius dan, dekat diafragma, aorta letaknya adalah posterior dari
oesophagus. Sebuah resessus panjang dari kantung pleura kanan terletak di
antara oesophagus (di depan) dan vena azygos dan columna vertebralis
[12],[13]
(belakang) di mediastinum posterior.

Di dalam mediastinum superior, bagian terminal dari arcus aorta, arteriae

subclavia sinistra, ductus thoracicus, pleura sinistra dan nervus laryngicus
recurrent adalah letaknya di sebelah lateral kiri ari oesophagus. Pada
mediastinum posterior, oesophagus berhubungan dengan aortae thoracica
desendens dan pleura sinistra. Pleura dextra, dan vena azygos saat melengkung
ke depan di atas bronchus principalis dextra untuk bergabung dengan vena cava
[12],[13]
superior, adalah terletak disisi lateral kanan dari oesophagus.
Di bawah radix pulmonalis, nervus vagus berjalan turun dan kontak dengan
oesophagus, nervus yang kanan terutama di belakang dan nervus yang kiri di
depan; nervi vagi selanjutnya bersatu membentuk pleksus di sekitar
oesophagus. Di bawah, di mediastinum posterior, ductus thoracicus berada di
belakang dan di sebelah kanan oesophagus; pada posisi yang lebih tinggi ductus
ini posisinya di posterior, menyilang ke kiri oesophagus setinggi kira-kira
vertebrar thoracalis V dan kemudian naik di sebelah kiri. Di sebelah kanan
oesophagus, tepat di atas diafragma, sebuah bursa infracardiac kecil dapat
ditemukan; itu merepresentasikan bagian apex yang terpisah dari recessus
pneumotorenteric dextra.[9],[12]
3. Oesohagus Pars Abdominalis
Oesohagus pars abdominalis memiliki panjang 1-2,5 cm, dan sedikit lebih
lebar di bagian orificium cardiacanya dibandingkan dengan di bagian orificium
diaphragmatica. Letaknya di sebelah kiri garis median dan masuk ke abdomen
melalui hiatus esofagus setinggi corpus vertebrae thoracal 10. Kemudian
berjalan miring ke kiri, sedikit posterior, dan berakhir di pertemuan gastro-
esofagus. Esofagus pars abdominalis terletak di posterior dari lobus hepatis
sinistra, yang membentuk sedikit sulcus, anterior dari crus sinistra, arteria
[9],[10],[12]
phrenicus inferior sinistra dan nervus sphlancnicus major sinistra.

Permukaannya ditutupi oleh lapisan tipis jaringan ikat dan peritoneum

visceralis yang mengandung nervii vagus anterior dan posterior serta ramii
esophagelis arteria gastrica sinistra. Nervii vagus anterior bisa berjalan sendiri
atau menjadi beberapa truncus, dan berhubungan erat dengan lapisan paling
luar dari mantel otot longitudinal esofagus. Nervii vagi posterior biasanya
tunggal yang membuat lebih mudah di diidentifikasi selama operasi. [13]
Esophagus pars abdominalis melekat ke diafragma melalui jaringan ikat
ligamentum phrenico-esophagealis. Ligamentum ini terbentuk dari dua pita
tebal jaringan ikat yang kaya akan serat-serat elastin. Ligamentum phrenico-
esophagelias inferior secara efektif merupakan perpanjangan dari fascia
transversalis yang membentang di bawah peritoneum parietalis kemudian
mengalami refleksi dari diafragma ke esophaagus pars abdominalis. Serat-serat
tersebut hanya melekat secara longgar pada jaringan adventisia dan sejumlah
lemak dalam jumlah yang bervariasi sering berada di bawahnya, diantara
[13]
dinding esofagus dan lengkungan cruris.
 Gambar 2. Struktur-Struktur di sekitar Esophagus Pars Abdominalis

Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama

bersifat sfingter, cerletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara
faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot
polos. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat
tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak
bersifat sfingcer. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus
diafragma, yaitu tempat berakhirnya esofagus di kardia lambung. Otot
polos.[11]
 Gambar 3. Penyempitan esofagus. (1) jarang dari gigi insisivus, (2) ujungatas esofagus, (3) faring, (4)
penyempitan servikal, (5) dilatasi oral, (6) penyempitan bronco-aortik, (7) dilatasi aboral, (8) penyempitan
diafragma, (9) lambung bagian kardia.[11]

Gambar 4. Skema lokasi penyempitan pada esophagus

C. Vaskularisasi, Aliran limfe dan inervasi esophagus

1. Arteriae
Oesophagus pars cervicalis mendapatkan aliran darah dari arteriae
thyroid inferior. Oesophagus pars thorcalis mendapatkan aliran darah dari
rami bronchialis dan rami oesphagialis arterior thoracica. Empat atau lima
dari rami oesophagialis berasal dari permukaan anterior dari aorta dan turun
 secara oblik menuju oesophagus kemudian mengadakan anastomosis
dengan rami oesophagialis dari arteriae thyroidea inferior di bagian atas,
dan di bagian bawah juga mengadakan anasomosis dengan rami ascendens
dari arteriae phrenicus sinistra dan arteriae gastrica sinistra. [13]
Darah balik dari esofagus dialirkan menuju ke plexus submukosa dan
kemudian menuju plexus venosus peri-esofagus dimana vena-vena esofagus
berasal. Yang dari esofagus pars thoracalis dialirkan utamanya. [13]

Gambar 5. Arteriae Esophagus [4]

menuju vena azygos dan sedikit menuju vena-vena herniazygos,

intercostalis, dan bronchialis. Yang berasal dari esofagus pars cervicalis
dialirkan menuju vena thyroid inferior. Vena gastrica sinistra bergabung
dengan vena esofagus di bagian bawah pada daerah curvature minor
kemudia dialirkan menuju ke vena porta [13]
2. Vena
Darah balik dari oesophagus dialirkan menuju ke plexus submukosa
dan kemudian menuju pleksus venosus peri-oesophagialis dimana vena-
vena oesophagus berasal. Yang dari oesophagus pars thoracalis dialirkan
 utamanya menuju vena azygos dan sedikit menuju vena-vena hemiazygos,
intercostalis, dan bronchialis. Yang berasal dari oesophagus pars cervicalis
dialirkan menuju venae thyroid inferior. Vena gastrica sinistra bergabung
dengan venae oesophagus di bagian bawah pada daerah curvatura minor
kemudian dialirkan menuju ke venae porta. [4]

Gambar 6. Vena esofagus

3. Aliran Limfe
Esofagus memiliki sistem limfatik submukosa yang ekstensif dan
longitudinal, yang mungkin menjelaskan limfadenopati para-oesophageal
jarak jauh pada karsinoma esofagus. Aliran limfa dari oesophagus pars
cervivalis dialirkan menuju ke lymphonodi cervicalis profundus baik
secara langsung maupun tidak langsung atau melalui lymphonodi
prartrachealis. Pembuluh limfa dari oesophagus pars thorcalis dialirkan
menuju ke lymphonodi mediastinalis posterior. Dan yang dari oesophagus
pars abdominalis akan dialirkan menuju lymphonodi gastrica sinistra.
Beberapa mungkin dialirkan langsung menuju ke ductus thoracicus. [9], [12],
[13], [14]

4. Inervasi Esofagus
Esophagus diinervasi oleh nervus vagus dan serat-serat saraf simpatis
truncus cervicalis dan thoracalis. Esofagus bagian atas diinervasi oleh
cabang- cabang dari nervus laryngicus reccurent dan oleh serat-serat
simpatis postganglionik yang sebelumnya berjalan sepanjang arteria
thyroidea inferior sebelum mencapai esophagus. Esofagus bagian bawah
diinnervasi oleh pleksus esofagus yang mengelilingi esofagus di bawah
setinggi radix pulmonis, dan yang mengandung campuran serat-serat
parasimpatis dan simpatis.[9],[12],[14]

Gambar 7. Sistem persarafan esofagus

Serabut-serabut motorik untuk otot lurik dan polos dari dinding

esofagus dibawa oleh nervus vagus. Akson yang berasal dari badan sel saraf
di nukleus ambiguus berjalan melalui nervus laryngicus reccurent dan
memberikan innervasi pada cricopharyngeus dan otot lurik sepertiga bagian
atas esofagus. Akson dengan badan sel di nucleus dorsalis nervus vagus
melewati pleksus esofagealis dan memberikan innervasi pada otot polos
yang membentuk dua pertiga bagian bawah esophagus. Nervus vagus juga
melepaskan cabang-cabang lainnya saat bergerak melalui mediastinum, dan
berjalan langsung menuju ke esophagus. Serat-serat sekretomotor juga
dilepaskan ke kelenjar lendir di mukosa esofagus, dan serat aferen
(sensorik) visceral ke tubuh sel di ganglion inferior. [9]
Serat-serat saraf sinpatis vasomotor untuk esofagus berasal dari segmen
atas dari medulla spinalis T4-6. Dari ganglion bagian atas melewati
 ganglia cervicalis medialis dan inferior mengadakan sinapsis dengan
neuron-neuron pos ganglion, memberikan innervasi untuk pembuluh darah
di esophagus pars cervicalis dan thoracalis bagian atas. Yang berasal dari
ganglion bawah dapat berjalan langsung melalui pleksus esophagealis atau
melalui ganglion coeliacus dimana meraka akan mengadakan sinapsis
pada akson pos ganglion untuk menginervasi esophagus bagian distal.
Serat-serat nyeri viscero afferen berjalan melalui serat-serat saraf simpatis
segmen T1-4 dari medulla spinalis. Karena segmen ini juga menerima
impuls aferen dari jantung, terkadang sangat sulit membedakan antara
nyeri yang berasal dari esophagus dengan nyeri yang berasal dari jantung.
[9], [12], [13], [14]

D. Fisiologis Esophagus
Esofagus adalah saluran berotot yang relatif lurus yang terbentang antara
faring dan lambung. Struktur ini, yang sebagian besar terletak di rongga
thoraks, menembus diafragma dan menyatu dengan lambung dirongga
abdomen beberapa sentimeter di bawah diafragma.[15]
Esofagus pada kedua ujungnya di batasi oleh sfingter. Sfingter adalah
struktur otor berbentuk cincin yang ketika tertutup, mencegah lewatnya
sesuatu melalui saluran yang dijaganya. Sfingter esofagus atas adalah sfingter
faringoesofagus, dan sfingter esofagus bawah adalah sfingter gastroesofagus.
[15]

Sewaktu menelan, sfingter faringoesofagus menjaga pintu masuk ke

esofagus selalu tertutup untuk mencegah masuknya udara dalam jumlah besar
ke dalam esofagus dan lambung sewaktu bernapas. Udara hanya diarahkan ke
dalam saluran napas. Jika tidak, maka saluran cerna akan menerima banyak
gas, yang dapat menimbulkan sendawa. Sewaktu menelan, sfingter ini terbuka
dan memungkinkan bolus masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus berada di
dalam esofagus, sfingter faringoesofagus menutup, saluran napas terbuka, dan
bernapas kembali dilakukan. Tahap orofaring selesai, dan sekitar 1 detik telah
berlalu sejak proses menelan pertama kali dimulai. [15]
 Tahap esofagus dari proses menelan kini dimulai. Pusat menelan memicu
gelombang peristaltik primer yang menyapu dari pangkal ke ujung esofagus,
mendorong bolus didepannya menelusuri esofagus untuk masuk ke lambung.
Kata peristalsis merujuk kepada kontraksi otot polos sirkular berbentuk cincin
yang bergerak progresif maju, mendorong bolus ke bagian di depannya yang
masih melemas. Gelombang peristaltik memerlukan waktu sekitar 5 sampai 9
detik untuk mencapai ujung bawah esofagus. Perambatan gelombang dikontrol
oleh pusat menelan, dengan persarafan melalui saraf vagus.[15]

Saat proses menelan, sfingter gastroesofagus tetap berkontraksi untuk

mempertahankan sawar antara lambung dan esofagus, mengurangi
kemungkinan refluks isi lambung yang asam ke dalam esofagus. Jika isi
lambung akhirnya mengalir balik meskipun terdapat sfingter maka keasamaan
isi lambung ini dapat mengiritasi esofagus, menyebabkan rasa tak nyaman di
[15]
esofagus yang dikenal sebagai beartburn.

Sewaktu gelombang peristalsis menyapu menuruni esofagus, sfingter

gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam
lambung. Setelah bolus masuk ke lambung, proses menelan tuntas dan sfingter
gastroesofagus kembali berkontraksi. [15]

Gambar 8. Peristalsis di esofagus. Sewaktu menyapu menuruni esofagus, kontraksi peristaltik mendorong bolus ke bagian yang melemas di
depannya, menggiring bolus menuju lambung. [15]
E. Histologi Esophagus

Esofagus adalah tabung berotot, panjang sekitar 25 cm pada orang dewasa,

yang mengangkut materi menelan dari faring ke dalam lambung. Empat
lapisan saluran pencernaan jelas terlihat dalam esofagus. Mukosa esofagus
merupakan mukosa tidak berkeratin, sementara epitel skuamosa berlapis, dan
submukosa pada esofagus mengandung kelenjar kecil pensekresi mukus.
Kelenjar esofagus dengan sekret yang memudahkan transpor makanan dan
melindungi mukosa esofagus. Di dalam lamina propria daerah dekat lambung,
terdapat kelompok kelenjar, yaitu kelenjar kardiak esofagus, yang juga
mensekresi mukus. [16]

Gambar 9. (a) Dalam bagian silang empat lapisan utama dari saluran Gl terlihat jelas. Mukosa esofagus dilipat
longitudinal, dengan lumen sebagian besar ditutup. (b) magnifikasi yang lebih tinggi mukosa menunjukkan epitel berlapis
skuamosa (E), lamina propria (LP) dengan limfosit tersebar, dan helai otot polos di muskularis mukosa (MM). [16]

Proses menelan bermula dengan gerakan yang dapat dikendalikan, tetapi

diakhiri dengan peristalsis involunter. Pada sepertiga proksimal esofagus,
lapisan muskular hanya terdiri atas otot rangka seperti otot rangka lidah.
Sepertiga tengah mengandung kombinasi serabut otot rangka dan polos, dan di
sepertiga bagian distal esofagus, lapisan muskular hanya terdiri atas sel-sel
otot polos. Hanya distal 1 sampai 2 cm dari esofagus, di dalam rongga
peritoneum, yang ditutupi lapisan serosa; sisanya ditutupi selapis jaringan ikat
longgar, adventisia, yang menyatu dengan jaringan sekitar. [16]
2.2
Barret Esofagus

A. Definisi
Komite Praktis American College of Gastroenterology telah menetapkan
definisi standar BE pada tahun 2008. Barret Esofagus digambarkan sebagai
perubahan pada epitel skuamokolumnar transien, proksimal dari transisi
gastroesophageal, yang dapat didiagnosis dengan temuan mukosa kolumnar
pada endoskopi dan spesimen histologis yang menunjukkan metaplasia
intestinal (IM) di kerongkongan. [5]
Barret esofagus berkembang ketika mukosa kolumnar metaplastik
menggantikan epitel skuamosa esofagus sebagai respons terhadap kerusakan
yang disebabkan paling sering karena reflux. Kerongkongan berlapis
kolumnar berisi mosaik dari 3 jenis sel yang berbeda: gastric fundic type
epithelium, junctional cardiac epithelium, and specialized columnar
epithelium with intestinal tipe goblet cells. Sebagian besar pedoman
profesional dari seluruh dunia setuju bahwa diagnosis Barret esofagus
membutuhkan kehadiran metaplasia intestinal.[17]
B. Pravelensi
Kumpulan analisis dan meta-analisis studi epidemiologi berkualitas

tinggi secara konsisten mengidentifikasi usia, jenis kelamin laki-laki, refluks

gastroesofagus, obesitas sentral, dan merokok sebagai faktor risiko esofagus

Barrett. Pada sebagian besar populasi, esofagus Barrett dua kali lebih sering

terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita, dan prevalensinya

meningkat seiring bertambahnya usia. [18]

Barret esofagus segmen panjang ditemukan lebih tinggi di negara-negara

Barat. Dalam studi kohort retrospektif dari 2100 orang (37,7% ras kulit putih,
11,8% ras kulit hitam, dan 22,2% Hispanik), prevalensi Barret esofagus
[2]
masing- masing adalah 6,1%, 1,6%, dan 1,7%.
Prevalensi BE pada populasi umum adalah sekitar 1,6-1,7%. Sekitar 10-
15% pasien dengan Gastroesophageal reflux disease (GERD) berkembang
 menjadi Barret esofagus, dimana kejadian Barret esofagus berkembang
menjadi adenokarsinoma adalah 0,5% per tahun. Dibandingkan dengan
refluks lapisan epitel skuamosa esofagus melalui proses metaplasia di mana
epitel skuamosa yang rusak digantikan oleh epitel tipe kolon kolumnar. Studi
telah menunjukkan adanya mekanik yang tidak kompeten di sfingter esofagus
bagian bawah, jarak bebas yang rendah, frekuensi dan durasi episode refluks,
dan amplitudo gelombang peristaltik secara signifikan bisa meningkatkan
terjadiinya Barret esofagus.[19]
Pada metaplasik barret esofagus berhubungan dengan resiko terjadiinya
adenocarcinoma esofagus yang muncul dari beberapa bukti. Bukti terkuat
berasal dari studi berbasis populasi besar dari 8.522 pasien dengan BE dari
Registri Kanker Irlandia Utara (12). Risiko untuk EAC meningkat pada
pasien dengan IM pada endoskopi indeks dibandingkan dengan pasien tanpa
IM (0,38% vs 0,07%/tahun; rasio hazard [HR] 3,54; interval kepercayaan
95% [CI] 2,09–6,00). Selain itu, dalam serangkaian kasus dari 45 pasien
dengan Barret esofagus atau Esofagus adenocarcinoma, sering ditemukan
perubahan jumlah penargetan gen terkait kanker pada
jaringan yang terjadi metaplasia intestinal, ada 0,1-0,5% per tahun, dengan
sebagian besar studi terbaru menunjukkan kejadian berada di ujung bawah
kisaran tersebut (5-7). Risiko perkembangan ke EAC lebih tinggi pada pasien
dengan displasia, dengan risiko tahunan sekitar 1% pada pasien dengan
displasia tingkat rendah (LGD), dan 7-19% pada pasien dengan displasia
tingkat tinggi (HGD) (8-10). [17], [20]
C. Faktor Resiko

Hubungan klinis lama antara kerongkongan Barrett dan regurgitasi asam

atau mulas telah dikonfirmasi dalam studi penelitian; sebuah meta-analisis

baru-baru ini menyimpulkan bahwa gejala refluks gastroesofagus

meningkatkan risiko esofagus Barrett segmen panjang lebih dari lima kali

lipat. Selain itu, faktor yang memicu refluks, seperti hernia hiatal, juga
diamati lebih sering pada pasien dengan Barrett esofagus daripada antara

dengan kontrol endoskopi.[18]

Obesitas merupakan faktor risiko yang ditetapkan untuk adenokarsinoma

esofagus, studi epidemiologi telah melaporkan hubungan yang tidak

konsisten antara indeks massa tubuh dan Barrett Esofagus. Namun, penelitian

yang mengukur obesitas perut (lingkar pinggang dan rasio pinggang) telah

mengidentifikasi dua sampai tiga kali lipat risiko lebih tinggi untuk lingkar

pinggang yang berlebih. Bukti kuat dari kemungkinan hubungan kausal

antara obesitas dan Barrett esofagus berasal dari analisis pengacakan Mendel,
di mana peneliti menunjukkan bahwa orang dengan kecenderungan genetik

yang kuat untuk mengembangkan obesitas memiliki risiko Barrett esofagus

yang jauh lebih tinggi dibandingkan mereka yang memiliki kecenderungan

genetik yang lemah terhadap obesitas. Mekanismenya tetap spekulatif, tetapi

termasuk mekanis (peningkatan tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah

yang memicu refluks), jalur metabolik dan hormonal. Yang penting,

hubungan antara obesitas perut dan kerongkongan Barrett diamati pada orang

dengan dan tanpa gejala refluks, menunjukkan bahwa refluks mekanik tidak

menjelaskan efek keseluruhan. [18]

Faktor metabolik sangat terlibat, dengan penyelidikan terbaru

melaporkan hubungan positif dengan penanda sindrom metabolik, termasuk

resistensi insulin dan konsentrasi serum leptin yang tinggi 20-22 Semakin,

tampaknya perbedaan laki-laki dan perempuan dalam deposisi lemak dan

metabolisme dapat menjelaskan beberapa perbedaan spesifik jenis kelamin

yang diamati dalam prevalensi esofagus Barrett. [18]

D. Etiologi

Esofagus barret merupakan keadaan yang terjadi karena

gastroesofageal refluks yang kronis. Selain itu dari beberapa hipotesis

bahwa hernia hiatus dan gangguan sfingter esofagus bagian bawah sebagai

proses awal berkembangnya metaplasia. Ada hubungan kausal langsung

antara durasi paparan asam di esofagus dan keparahan kerusakan mukosa.

Perkembangan kerongkongan Barrett berhubungan dengan paparan asam

dan empedu yang abnormal. Secara khusus, refluks duodeno

gastroesophageal tampaknya menjadi pendorong penting esofagus Barrett.

Paparan esofagus terhadap refluks asam dan duodenogastroesophageal

100% pada pasien dengan esofagus Barrett dengan komplikasi, 89% dengan

esofagus Barrett tanpa komplikasi, 79% dengan esofagitis, dan 50% tanpa

esofagitis. Ada korelasi antara paparan asam dan absorbansi bilirubin.

Namun demikian, mekanisme yang tepat dimana asam empedu

menghasilkan kerusakan mukosa tidak pasti.[1],[4]

E. Patogenesis
Peningkatan paparan asam merupakan salah satu penyebab defek
mekanis sfingter esofagus bagian bawah dan juga menurunkan ritme
kontraksinya. Dismotilitas ini memberikan pembersihan bahan refluks
sehingga waktu kontak akan meningkat. Beberapa data percobaan
menunjukkan bahwa tidak hanya asam lambung yang merusak mukosa
esofagus tetapi juga pepsin. Refluks asam berkontribusi pada proses
metaplasia tetapi tidak bertindak sebagai penyebab utama. Bahan duodenum
lainnya seperti enzim pankreas, sekresi empedu, dan lysolechitin juga
berperan penting dalam metaplasia usus dan proses keganasan. Pepsin dan
tripsin merusak mukosa dengan efek proteolitiknya. Di dalam kondisi asam,
pepsin dan tripsin mengubah persimpangan intraseluler sehingga
[4]
menyebabkan kerusakan epitel.
 Gambar 10. Patogenesis GERD terhadap perkembangan metaplasia (Barret Esofagus)

Sekresi empedu mengganggu fungsi sel dan organ intraceullar.

Sebaliknya, asam lambung diperlukan untuk mengaktifkan beberapa enzim
seperti pepsinogen dan juga meningkatkan sekresi empedu yang berdampak
pada mukosa. Pada kondisi pH netral, sekresi empedu dekonjugasi memiliki
efek destruksi yang lebih besar dibandingkan dengan konjugasi. Sekresi
bilirubin dekonjugasi sebelumnya mengendap dalam kondisi pH netral.
Peradangan yang dihasilkan dari refluks kronis mungkin menjadi kunci
perkembangan Barret esofagus, Lapisan mukosa yang rusak banyak
terdapat sel inflamasi, terutama limfosit T di daerah metaplasia. Infiltrasi sel
inflamasi juga menginduksi produksi reactive oxygen species (ROS). ROS
terlibat dalam siklus sel, transduksi sinyal, degreadasi protein, serta proses
perbaikan DNA. ROS menginduksi produksi sitokin yang merangsang
proliferasi epitel, kelangsungan hidup, dan juga migrasi. Respon
peradangan ini melibatkan factor-β, Interleukin-1β, IL-10, IL-4,
Interferon-γ and TNF-α. Hal ini menunjukkan adanya reaksi sitokin
spesifik terhadap kerusakan mukosa akibat refluks.[2]
 Penderita dengan esofagitis akan mengalami respon inflamasi akut
melalui sel Th-1 dengan peningkatan kadar IL-1β, IL-8 and IFN-γ. Respon
ini terkait dengan respon imun seluler umum terhadap infeksi atau keganasan.
Sitokin Th-2 meningkatkan IL-10 dan IL-4 serta laso terkait dengan Barret
esofagus yang menginduksi metaplasia sel goblet dan mutasi gen musin pada
sel epitel saluran pernapasan.[2]

Gambar 11. Skema yang mengambarkan bagaimana refluks asam lambung membuat mukosa esofagus mengalami metaplasia
(Barret Esofagus)

Di bidang biomolekuler, transformasi epitel skuamosa menjadi

metaplasia Barret tidak sepenuhnya diketahui, tetapi penelitian terbaru
menunjukkan beberapa bidang utama yang melibatkan faktor morfogenik dan
gen homeobox (HOX) yang menyandikan faktor transkripsi epitel usus.
Barret esofagus akibat dari GERD kronis, sehingga ekspresi gen caudal
Homeobox (CDX) dihipotesiskan sebagai dasar mekanisme molekuler dari
patogenesis penyakit. [2]
Ekspresi CDX, bone morphogenetic protein (BMP)-4,
dan faktor morfogenetik lainnya pada sel basal atau sel
stroma akan memediasi proses metaplastik dari sel
skuamosa menjadi sel kolumnar, sehingga sel BE mengekspresikan CDX1
dan CDX2 lebih tinggi dari sel normal. Secara hipotesis, ada dua cara
 bagaimana GERD menginduksi ekspresi CDX: (1) Stimulasi dari isi lambung
(asam, garam empedu); (2) Radang kerongkongan (esophagitis). [2]

Gambar 11A. Mukosa skuamosa esofagus normal. 11B. Segmen esofagus berlapis kolumnar menunjukkan metaplasia usus
dengan sel goblet.

F. Manifestasi klinis

Gambaran klinis esofagus Barrett adalah gejala heartburn (81%), disfagia

(51%), dan regurgitasi (35%). Namun, sebagian besar pasien tidak
menunjukkan gejala (23-40%) dan 10-19% tidak memiliki gejala refluks.
Sekitar 50% pasien dengan esofagus Barrett mengalami komplikasi esofagitis
erosif (20%), karsinoma (15%), striktur peptik (10%), dan ulkus (5%).
Perbedaan antara gejala klinis dan keparahan gambaran endoskopi
disebabkan oleh waktu pemaparan mukosa terhadap asam yang membuat
sensitivitas esofagus menurun. [21]
Pada prinsipnya, Barret esofagus tidak menunjukkan gejala. Keluhan
pasien BE yang paling umum adalah gejala GERD, seperti mulas atau
regurgitasi. Sulit untuk membedakan antara Barret esofagus dan GERD hanya
dengan gejalanya. Individu yang memiliki gejala GERD selama lebih dari 5
 tahun memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengembangkan BE. Oleh
karena itu, pasien GERD dengan gejala yang tidak membaik selama 5 tahun
dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan endoskopi. Rex et al (2003)
menemukan bahwa hampir 8% dari BE memiliki riwayat sakit maag
(dibandingkan dengan populasi normal, 6%), sedangkan Ward et al (2006)
menemukan masing-masing 20% dan 15%. Dalam meta analisis oleh Cook
et al, gejala refluks ditemukan pada 8-20% pasien Barret esofagus. [21]
G. Diagnosis dan Klasifikasi Barret Esofagus
Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang terpenting yaitu pemeriksaan endoskopi.
Diagnosis dari EB dilakukan dengan endoskopi namun harus dikonfirmasi
dengan pemeriksan histologi dari biopsi yang menunjukkan intestinal
metaplasia biasanya disebut specialised columnar epithelium. [1]
1. Anamnesis
Esofagus Barrett dapat tidak menunjukkan gejala. Banyak pasien di
diagnosis sebagai EB mempunyai riwayat penyakit GERD dengan gejala
heartburn regurgitation, dan disfagia. Keluhan laring (parau, suara
berubah, lendir pada tenggorok dan batuk. [1]
2. Pemeriksaan THT-KL
Terdapat berbagai manifestasi ekstra esofagus dari GERD. Diantaranya
gejala telinga hidung dan tenggorokan. [1]

Tabel 1. Manifestasi ekstra esofagus dari GERD

3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis dari Barret Esofagus dapat ditentukan dengan endoskopi
saluran pencernaan atas dan biopsi. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk
mendeteksi adanya perubahan prekanker dan kanker pada Barret
Esofagus. Displasia dan kanker biasanya berkembang sebagai adanya
bentukan “island in the sea” pada Barret Esofagus, American College of
Gastroenterology memberikan rekomendasi bagi pasien dengan Barret
Esofagus adalah sebagai berikut pasien Barret Esofagus seharusnya
mengikuti pemeriksaan dengan endoskopi dan biopsi. GERD harus
diobati sebelum dilakukan endoskopi untuk mengurangi terjadinya
inflamasi, yang dapat menyulitkan interpretasi. Pasien dengan hasil
endoskopi dan biopsi negatif harus mengikuti pemeriksaan ulang tiga
tahun. [1]
Pada pasien dengan gejala GERD kronis dan 3 atau lebih faktor
risiko tambahan untuk Barret esofagus, termasuk jenis kelamin laki-laki,
usia > 50 tahun, ras kulit putih, merokok, obesitas, dan riwayat keluarga
BE atau EAC. [4]

Gambar 12. Algoritme perawatan dan pemeriksaan pada pasien barret esofagus.
 Dengan hanya prosedur endoskopi standar, sulit untuk membedakan
antara lesi kanker dan prakanker. Hanya 10% pasien GERD yang
menderita Barret Esofagus dan orang-orang tersebut perlu melakukan
pemeriksaan endoskopi rutin untuk memantau perkembangan menjadi
lesi keganasan. Standar emas diagnosis BE adalah endoskopi saluran GI
bagian atas dan direkomendasikan hanya pada pasien dengan refluks
kronis (di atas 5 tahun) atau GERD yang tidak membaik. Biasanya, area
persimpangan antara epitel kolumnar lambung dan epitel skuamosa
esofagus ditemukan di bagian distal esofagus. Di Barret Esofagus,
persimpangan ini ditemukan lebih proksimal sehingga lebih mudah
dikenali. Pemeriksaan endoskopi lainnya harus menyelidiki korelasi
antara lesi dan refluks esofagitis, ulkus esofagus, striktur, hernia hiatal,
atau nodul/massa yang menunjukkan keganasan. [2]

a. Optical Zoom and high- resolution endoscopy

Endoskopi khusus yang dilengkapi dengan microchips resolusi

yang tinggi terhadap gambar dan dilengkapi juga dengan kaca
pembesar yang dapat melihat perubahan dari jaringan dan struktur
pembuluh darah. Teknologi ini di gabungkan dengan teknik seperti
Narow-band imaging (NBI) sehingga dapat digunakan untuk
mendeteksi adanya displasia dan perubahan mukosa Barret Esofagus
menjadi sel kanker. [1]

Gambar 13. Gambar zoom endoskopi kombinasi dengan NBI.

b. Endoscopic ultrasound (EUS)
Alat ini merupakan miniatur dari high-frequency ultrasound
transducer , probe ini dipakai secara endoskopi untuk melihat dinding
esofagus. Probe menggunakan gelombang suara untuk
menggambarkan kedalaman invasi dari lesi prekanker atau kanker
secara lebih akurat. [1]

Gambar 14. Gambar zoom endoskopi kombinasi dengan NBI.

c. Unsedated transnasal endoscopy (uTNE)/ Endoskopi transnasal tanpa

sedasi
Sebagai modalitas alternatif invasif minimal untuk skrining
Barret esofagus telah ditemukan memiliki karakteristik kinerja yang
sebanding dengan endoskopi untuk diagnosis Barret esofagus, dengan
sensitivitas 91% dan spesifisitas 96%. Efektivitas komparatif uTNE
dengan endoskopi sedasi dalam skrining Barret esofagus di komunitas
juga telah dibuktikan dalam uji coba terdominisasi. Esophagoscopes
dengan selubung sekali pakai, menghilangkan kebutuhan untuk
desinfeksi standar, dapat menjadi alternatif untuk skrining Barret
esofagus, namun saat ini tidak tersedia secara komersial. Skrining
Barret esofagus dengan uTNE memiliki keuntungan hemat biaya.
Penyedia non dokter dilatih untuk melakukan prosedur ini untuk
mengurangi biaya lebih lanjut. Skrining Barret esofagus dengan uTNE
merupakan pilihan alternatif yang dapat diterima, terkait dengan
toleransi yang sangat baik dan akurasi diagnosis yang baik
dibandingkan dengan endoskopi oral yang dibius. pemanfaatan uTNE
untuk skrining Barret esofagus dalam praktik klinis kurang optimal,
tetapi bisa menjadi pilihan alternatif untuk prosedur yang lebih baik
dan kepuasan pasien. [17], [22]
Unsedated transnasal endoscopy (uTNE) dilakukan dengan
menggunakan endoscopy ultrathin (diameter 6 mm atau kurang)
melalui rute hidung. Keuntungannya bisa melewati daerah sensivitas
maksimum dalam rongga mulut, yang dapat memicu refleks muntah
di inervasi oleh saraf kranial IX (glossopharyngeal) dan X (vagus));
area ini adalah fauces, pangkal lidah, palatum, uvula dan dinding
faring posterior.[22]

Gambar 15. Gambar a Rute insersi peroral , Gambar b transnasal. Gambar a: Rute Peroral
dengan trigger point untuk gag refex. Disorot (a) langit-langit; (b)uvula; (c) faucet (d) pangkal lidah;
(e) dinding faring posterior. Gambar b. Rute transnasal.

Pengurangan stimulasi gag refex yang terdokumentasi dengan

baik selama uTNE dibandingkan dengan cEGD membuatnya lebih
mudah untuk menentukan struktur anatomi, menentukan panjang
segmen Barrett, serta melakukan biopsi yang ditargetkan dengan
akurasi yang lebih tinggi. selain ukuran saluran biopsi yang lebih
besar dari teknologi saat ini, dan peningkatan toleransi yang
memungkinkan pengambilan sampel biopsi 4-kuadran, 1941
menunjukkan bahwa uTNE adalah alat yang cocok untuk pengawasan
Barrett esofagus.[22]
 Gambar 16. Kemajuan bidang pandang TNE. 120° (gambar kiri) versus 140° feld of view (gambar kanan) dari
gastroesphageal junction yang diambil oleh dua endoskopi TNE yang berbeda menggunakan Prosesor Video Endoskopi
yang sama.

d. Nonendoscopic Barrett’s esophagus detection devices/ alat deteksi

non endoskopi barret esofagus

Ringkasan bukti, Dari beberapa penilitian kemajuan substansial

telah dibuat dalam mengembangkan tes deteksi Barret esofagus invasif
minimal non-fisik. Sebagian besar data tersedia pada tes yang
menggunakan perangkat pengumpul sel esofagus yang dapat ditelan,
terdiri dari gelatin yang dapat larut atau kapsul sayuran yang
mengandung spons poliuretan sferis yang dapat dimampatkan yang
dilekatkan pada tali/jahitan yang mengembang menjadi bola ketika
kapsul dilarutkan (Cytosponge, EsophaCap), atau balon silikon tiup
(Eso-Check). Perangkat ini ditelan, kemudian ditarik secara oral,
mendapatkan sampel sitologi esofagus. Sampel ini kemudian
digunakan untuk penilaian biomarker yang terkait dengan Barret
esofagus: baik penanda protein yang diekspresikan dalam IM (faktor
trefoil 3 [TFF3]) atau penanda DNA termetilasi (MDM) yang terkait
dengan mukosa Barret esofagus. Pewarnaan TFF3 dilakukan oleh
imunohistokimia (IHC) dengan interpretasi selanjutnya oleh ahli
patologi, sedangkan MDM dianalisis secara kuantitatif dengan tes
berbasis reaksi berantai polimerase. [17]
Gambar 17. Alat deteksi nonendoskopi. (a) Perangkat Cytosponge yang dienkapsulasi dan diperluas. (b dan c) Perangkat
EsophaCap yang dienkapsulasi dan diperluas. (d dan e) Perangkat Esocheck yang ditarik dan dige lembungkan.

Selain itu, tes ini dapat dilakukan di kantor oleh penyedia non-dokter
terlatih dan tidak memerlukan penggunaan sedasi. Semprotan anestesi
lokal ke orofaring dapat digunakan untuk mengurangi
ketidaknyamanan selama pemberian dan penarikan. Keamanan
pendekatan invasif minimal ini telah dilaporkan dalam berbagai
penelitian. Lebih dari 90% peserta yang terdaftar mampu menelan
perangkat pengumpul sel esofagus ini, Efek samping yang dilaporkan
dengan perangkat ini termasuk tersedak ringan dan ketidaknyamanan
tenggorokan, Lepasnya tali dari spons telah dilaporkan pada sebagian
kecil pasien. [17]
e. Biopsi
Secara umum, Barret esofagus terdiri dari tiga epitel utama: 1) Epitel
kolumnar (metaplasia usus); (2) lambung (epitel lambung); (3)
junction. metaplasia usus dapat ditemukan sel goblet dan dianggap
sebagai standar emas Barret esofagus. 2
Patologi memainkan peran penting dalam evaluasi BE dengan
memeriksa displasia dari hasil biopsi. Displasia didefinisikan sebagai
epitel neoplastik atipikal. Hasil biopsi dinilai berdasarkan permukaan
kelenjar, sitologi atipikal, dan adanya inflamasi/erosi. Ada empat
kategori utama BE: negatif untuk displasia (NDS); tidak terbatas untuk
displasia (IND); displasia tingkat rendah (LGD) dan displasia tingkat
tinggi (HGD) seperti yang terlihat pada Gambar 18. Negatif untuk
displasia (NDS): mukosa BE menunjukkan maturasi yang ditandai
dengan pewarnaan inti gelap dengan stratifikasi di dasar kelenjar
dibandingkan dengan permukaan di mana inti lebih pucat,
mempertahankan polaritas dan kekurangan stratifikasi. Atypia sitologi
terbatas pada bagian basal kelenjar. Indefinite for dysplasia (IND):
mukosa BE menunjukkan perubahan pada kelenjar yang lebih dalam
yang menunjukkan adanya displasia, namun pematangan permukaan
dipertahankan. Atypia sitologi meliputi hyperchromasia nukleus,
ketidakteraturan membran nukleus, dan peningkatan mitosis. Displasia
tingkat rendah (LGD): mukosa Barrett menunjukkan hilangnya
maturasi permukaan dan distorsi dengan kepadatan kelenjar, tanpa
inflamasi aktif. Ada perbedaan antara mukosa neoplastik dan non-
neoplastik. Nukleus menunjukkan hiperkromasia, pembesaran,
stratifikasi, dan hilangnya musin. Displasia tingkat tinggi: mukosa
Barrett menunjukkan hilangnya pematangan permukaan (seperti pada
LGD) dan kepadatan kelenjar. Inti menunjukkan kehilangan polaritas
dan membulat, membesar, hiperkromatik dengan nukleolus yang tidak
mencolok. Mitosis sering terjadi. Peradangan lebih sedikit
dibandingkan dengan atypia arsitektur dan [Link]
intramukosa didefinisikan sebagai karsinoma invasif ke lamina propria
tetapi tidak menyusup ke lapisan mukosa muskularis, disajikan sebagai
sel tunggal dan kelompok kecil di lamina propria. [2]
Gambar 18. Barrett's esophagus dysplasia/neoplasia (A) Kerongkongan Barrett, negatif untuk displasia. Pewarnaan
Hematoksilin dan Eosin ×200; (B) Kerongkongan Barrett dengan displasia tingkat rendah. Pewarnaan Hematoksilin dan
Eosin ×200; (C) Kerongkongan Barrett dengan displasia grade tinggi. Pewarnaan Hematoksilin dan Eosin ×200; (D)
Kerongkongan Barrett dengan adenokarsinoma intramukosa. Hematoksilin dan Pewarnaan Eosin ×100

Kategori Histopatologi

Arsitektur Menunjukkan perubahan regeneratif yang ditandai dengan kripta

yang bercabang, germinated, atrofi, atau kistik terutama di dekat atau
di bawah ulserasi
Negatif untuk Sitologi Mungkin lebih besar, hiperkromatik, nukleolus sejati, serta stratifikasi
displasia nukleus ringan terutama di dasar kriptus. Rasio nukleus-sitoplasma
bisa 1:3 atau 1:4.

Tidak terbatas Atypia sulit ditentukan saat peradangan dan ulserasi hadir, serta saat
untuk displasia perubahan atipikal hanya dapat ditemukan berdasarkan kripta
(stratifikasi <1/3 ketebalan sel) tanpa keterlibatan permukaan.
Displasia Arsitektur Crypts relatif normal atau hanya terdistorsi minimal mengandung sel
Tingkat Rendah dengan inti atipikal seperti pensil yang terbatas pada dasar sel.
Sitologi Inti memanjang, membesar, dan padat, hiperkromatik, kontur tidak
teratur, kromatin padat dengan atau tanpa nukleolus yang tidak
mencolok, pleomorfik ringan, perubahan polaritas sel ringan,
penipisan musin, dan peningkatan mitosis. Stratifikasi ini terbatas
pada 1/3-2/3 ketebalan sel.
Displasia Arsitektur Bercabang, berkecambah, kripta padat atau epitel viliformik
ditemukan, terkadang papil intraluminal, cribiformis atau jembatan.
Tingkat tinggi
Sitologi Nukleus pleomorfik sejati, tidak adanya polaritas sel, membran
nukleus tidak teratur, peningkatan rasio nukleus-sitoplasma,
peningkatan mitosis atipikal terutama di daerah kripta atas , stratifikasi
nukleus di semua ketebalan kripta serta permukaan epitel.
Intramucosal Arsitektur Sel individu atau kelompok kecil kelenjar dengan susunan saling
Adenocarcinoma membelakangi di dalam lamina propria. Pola pertumbuhan padat atau
berkisi dengan ekspansi dan distorsi crypts sekitarnya. Proliferasi
kelenjar tidak teratur atau distorsi keras tanpa temuan
kelenjar sebelumnya

Tabel 2. Klasifikasi temuan displasia berdasarkan Klasifikasi tumor sistem pencernaan WHO 2010 [5]
4. Klasifikasi Barret Esofagus
Klasifikasi Barret esofagus berdasarkan ada atau tidaknya
metaplasia intestinal dan panjang dari metaplasia. Berdasarkan
modifikasi dari derajat esofagitis Savary-Millar dengan menilai hasil
endoskopi berdasarkan adanya columnar-lined oesophagus (CLO).[1]

Tabel 3. Derajat esophagitis menggunakan klasifikasi Savary-Millar

Berdasarkan panjang dari epitel kolumnar Barret esofagus dibagi

menjadi dua yaitu pasien yang mempunyai epitel kolumnar sepanjang 3
cm atau lebih dari gastroesophageal junction (GEJ) disebut Barret
esofagus segmen panjang dan pasien yang mempunyai epitel kolumnar
sepanjang kurang dari 3 cm disebut Barret esofagus segmen pendek.
Perkembangan untuk standarisasi pemeriksaan endoskopi pada tahun
2004 adalah dengan sistem klasifikasi dari Prague berdasarkan
circumferential (C) dan maximal length (M). Sistem ini memberikan
indentifikasi landmark squamocolumnar junction, GEJ, panjang dari
mukosa kolumnar yang melingkar (circumferential) dan panjang yang
paling proksimal dari mukosa kolumnar untuk menunjukan panjang dari
barret esofagus [1]

C-3
M-6

Gambar 19. Klasifikasi Praha esofagus Barrett menunjukkan tingkat metaplasia melingkar (C) dan tingkat
metaplasia maksimal (M) di atas posisi sebenarnya dari gastroesophgeal junction (GEJ). Contoh ini diklasifikasikan
sebagai C3 M6, dengan metaplasia sirkumferensial 3 cm dan panjang metaplasia maksimal 6 cm di atas GEJ.
 Klasifikasi berdasarkan kriteria C dan M di atas GEJ dalam ukuran
cm. pemeriksaan ini sangat mudah dipakai pada pemeriksaan untuk
sekelompok orang dan dapat memberikan pedoman yang akurat pada
pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui GEJ dan menunjukan gradasi
dari Barret esofagus. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui
Panjang dari metaplasia[1]
H. Terapi Barret Esofagus
Pada pasien dengan esofagus Barrett dan gejala refluks gastro-
esofagus, pengobatan pompa proton inhibitor direkomendasikan dengan
dosis titrasi untuk mengontrol gejala dan menyembuhkan refluks esofagitis.
Jika penghambat pompa proton gagal mengendalikan gejala refluks
gastroesofagus atau menyembuhkan refluks esofagitis, fundoplikasi bedah
dapat dipertimbangkan. Tidak ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa
terapi medis atau bedah penyakit refluks gastroesofagus menyebabkan
regresi substansial pada panjang segmen. atau mempengaruhi
perkembangan menjadi kanker. [18]
1. Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa dengan menggunakan obat-obatan untuk
menekan produksi asam lambung. Terdapat beberapa jenis obat
diantaranya, Proton Pump Ihibitor (PPI) dan H2 antagonist. Pasien EB
yang diterapi dengan PPI dan ikuti perkembangannya sangat jarang
menunjukan penurunan dari segmen kolumnar yang melingkar.
Penurunan hanya dilaporkan pada satu putaran penelitian. Pada
penelitian meta analisis yang terdiri dari enam putaran menunjukan tidak
ada tanda penurunan segmen kolumnar pada Barret Esofagus. Hal ini
disebabkan karena kelainan dari patofisiologi yang ekstrim, Sel
kolumnar yang dikultur menunjukkan peningkatan derajat proliferasi dan
diferensiasi ketika terpapar pada asam lambung secara intermiten dari
pada sel kolumnar yang terpapar asam lambung terus- menerus dan tidak
terpapar asam lambung. Hal ini menunjukan penekanan asam lambung
 yang tidak adekuat memberi kontribusi terjadinya adenokarsinoma pada
esofagus dan kardia lambung.[1]

Pemberian PPI 40mg satu kali sehari sesuai kebutuhan harian

sehingga menghilangkan gejala, selanjutnya pemberian H2 antagonis
dapat diberikan pada malam hari terapi ini diikuti dengan memantau PH.
[1]

2. Terapi endoskopi
Terapi dengan endoskopi bertujuan untuk mengambil epithelium
abnormal yang sudah berkembang, termasuk terapi mukosa reseksi
dengan endoskopi dan photodynamic therapy.

a. Endoscopic mucosal resection (EMR)

Mengangkat secara luas pada area tertentu dari esofagus secara
endoskopi. EMR dilakukan dengan cara mukosa esofagus diaspirasi
ke dalam penutup di ujung endoskop, sebuah pita diterapkan dan
mukosa serta submukosa yang ditangkap direseksi dan diambil
secara endoskopi memperoleh jaringan yang banyak kemudian
jaringannya diperiksa oleh ahli patologi untuk menunjukkan jenis
dan perluasan dari lesi dan menunjukkan seberapa luas jaringan yang
dikeluarkan. Cara ini dapat membantu penegakan diagnosis dan
mengobati secara lengkap semua kelainan. [1],[18]
 Gambar 20. A: esofagus C3 M4 Barrett; setelah pemeriksaan, kelainan fokal dicatat pada jam 2. B: EMR
fokal dilakukan untuk pementasan, mengkonfirmasikan displasia tingkat tinggi. C: esofagus C7 M8 Barrett;
menggunakan tutup perlekatan distal untuk meningkatkan visualisasi, lesi nodular dengan sedikit depresi
dicatat pada pukul 12, D: Area ini sepenuhnya dipotong oleh ESDM; histologi mengkonfirmasi
kerongkongan Barrett dengan displasia tingkat tinggi dan area fokal adenokarsinoma intramukosa (T1a).

b. Radio frequency ablation (RFA)

Radiofrequency ablation adalah prosedur endoskopi yang
menggunakan energi radiofrekuensi yang bisa menghasilkan cedera
termal pada mukosa esofagus dari perangkat yang ditempatkan secara
endoskopi. Meskipun metode endoskopik ini memiliki risiko
komplikasi yang kecil (nyeri, perdarahan, perforasi, dan
pembentukan striktur), metode ini secara substansial tidak terlalu
mengerikan, lebih murah, dan lebih mempertahankan organ daripada
pembedahan [1],[18]
Pada penelitian RFA ditujukan untuk melindungi displasia
derajat berat dari perkembangan menjadi sel kanker dan untuk
melindungi displasia derajat ringan dari kemungkinan berkembang
menjadi lebih berbahaya. Penggunaan RFA cukup mahal dan hanya
tersedia di academic medical center. Sekitar 5% pasien yang
menjalani prosedur ini mengalami komplikasi, seperti penyempitan
lumen esofagus yang memerlukan perawatan ulang untuk membuka
lumen esofagus. Selain itu pada pasien dengan diplasia derajat berat
mungkin mempunyai area dari kanker yang invasif namun tidak
dapat diterapi secara adekuat. [1]
 Gambar [Link] menggunakan radio frequency ablation pada barret esofagus.

Pada gambar A. secara endoskopi menunjukan pasien dengang

EB, diambil dari esofagus bagian tengah ke arah esophageal junction,
gambar B. Lingkaran radio frequency ablation balloon dengan
sistem elektroda bipolar, gambar c. Penurunan/pemasukan
radiofrequency ablation balloon pada posisi EB yang akan diterapi,
gambar d. Menunjukkan gambaran terangkatnya epitelium pada
daerah yang di terapi oleh circumferential radiofrequency ablation
balloon, gambar E. Menunjukkan bagian distal dari radiofrequency
ablation balloon dengan endoskop, Gambar F dan G. Foto secara
endoskopi menunjukan small residual island dari BE, dua bulan
setelah pengobatan dengan circumferential ablation. [1]
c. Photodynamic therapy
Merupakan terapi dengan menggunakan bahan kimia, seperti
bahan yang fotosensitif untuk membunuh berbagai tipe sel (
termasuk sel EB) ketika sel terpapar oleh cahaya yang spesifik.
Pasien diberikan obat yang fotosensitif melalui vena dan kemudian
pasien menjalani endoskopi. Selama endoskopi menggunakan
cahaya laser untuk mengaktifkan fotosensitasi dan menghancurkan
jaringan EB. Sekitar 40% pasien yang menjalani prosedur ini
mengalami komplikasi, seperti penyempitan lumen esofagus yang
memerlukan perawatan ulang untuk membuka lumen esofagus.
Selain itu pada pasien dengan high-grade dysplasia mungkin
 mempunyai area dari kanker yang invasif namun tidak bisa diterapi
secara adekuat [1]
d. Manajemen bedah
Esofagektomi adalah salah satu pilihan terapi di Barret esofagus.
Selama esofagektomi, ahli bedah mengangkat hampir seluruh bagian
esofagus dan hanya menyisakan sebagian kecil lambung. Beberapa
faktor risiko pembedahan adalah perdarahan, infeksi, dan disfungsi
pada sambungan gaster esofagus. Karena risikonya yang tinggi,
pilihan pengobatan ini kurang diperhatikan dibandingkan pengobatan
lainnya. Manfaat utama dari pendekatan bedah adalah pemeriksaan
endoskopi rutin yang lebih sedikit. [2]
Esofagektomi dianggap sebagai pendekatan yang masuk akal
untuk pasien dengan HGD. Alasannya adalah bahwa 20% sampai
40% pasien dengan HGD pada biopsi sebenarnya akan menjadi
adenokarsinoma stadium awal. Meskipun esofagektomi dapat
dilakukan dengan mortalitas yang sangat rendah, morbiditas tetap
tinggi. Bahkan jika operasi dilakukan tanpa morbiditas, efek
merugikan pada kualitas hidup adalah signifikan. Oleh karena itu,
esophagectomy harus disediakan hanya untuk pasien yang ablasinya
tidak menyebabkan pemberantasan HGD yang tahan lama atau jika
kecurigaan terhadap karsinoma tinggi. Ketika esofagektomi
dilakukan untuk Barrett esophagus, vagus-preserving
esophagectomy harus dipertimbangkan. Penambahan fundoplikasi
setelah esophagectomy telah terbukti menurunkan insiden Barrett
esophagus yang berulang pada sisa esofagus dari 18% menjadi 6%
.70 jenis fundoplikasi yang digunakan melibatkan pembuatan flap
lambung dari apeks sisa lambung, kemudian membuat tomy
esophagogastros inferior dari flap, kemudian membawa flap ke
sekeliling untuk membuat fundoplikasi [23]
 Gambar 22. (A) Pembuatan 2 penutup lambung di puncak sisa lambung untuk digunakan dalam fundoplikasi. (B)
Penutup lambung dibawa mengelilingi anastomosis dan dijahit bersama untuk membuat fundoplikasi.

I. Komplikasi dan Prognosis

Displasia tingkat tinggi sebagian besar menjadi kanker kerongkongan. Jika
ditemukan selama pemeriksaan endoskopi, ultrasonografi endoskopik (EUs)
direkomendasikan untuk mengevaluasi resektabilitas pembedahannya.
Meskipun Barret esofagus jelas merupakan lesi prakanker, hanya sebagian
kecil pasien yang berkembang menjadi kanker. Penelitian sekarang fokus
pada stratifikasi risiko dimana pasien BE yang membutuhkan perawatan
endoskopi rutin untuk pemantauan penyakit.
Prognosa GERD yang sudah berlangsung lama telah menyebabkan
perubahan seluler yang melapisi kerongkongan pada sebagian besar pasien.
Risiko adenokarsinoma pada pasien BE sekitar 0,5% setiap tahun. Jika tidak,
etiologi perkembangan kanker tidak diketahui. Prognosis terutama
didasarkan pada kondisi fungsional pasien, faktor risiko, dan diagnosis dini
serta pengobatan yang cepat.
 BAB III

KESIMPULAN

1. Barret Esofagus digambarkan sebagai perubahan pada epitel skuamokolumnar

transien, proksimal dari transisi gastroesophageal.

2. Barret Esofagus dapat didiagnosis dengan temuan mukosa kolumnar pada

endoskopi dan spesimen histologis yang menunjukkan metaplasia intestinal
(IM) pada mukosa esofagus.
3. Esofagus barret merupakan keadaan yang terjadi karena gastroesofageal
refluks yang kronis. Selain hernia hiatus dan gangguan sfingter esofagus bagian
bawah sebagai proses awal berkembangnya metaplasia.
4. Kejadian Barret esofagus berkembang menjadi adenokarsinoma adalah 0,5%
per tahun.
5. Gambaran klinis esofagus Barrett adalah gejala heartburn, disfagia, dan
regurgitasi. Namun, sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak
memiliki gejala refluks.
6. Terapi yang dilakukan pada barret esofagus bisa dengan terapi medikamentosa,
terapi endoscopy, dan tindakan pembedahan.
 Daftar Pustaka

1. Petronella, K., Herawati,S.,2012. Diagnosis Dan Penatalaksanaan Esofagus

Barrett. Journal THT-KL, Vol. 5, No. 3, 187 – 199.
2. Mustika, S. & Nugraha, B. E. 2019. Barrett’s Esophagus. The Indonesian
Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, 20, 97-
103.
3. Tarigan, R. C. & Pratomo, B. 2019. Analisis Faktor Risiko Gastroesofageal
Refluks di RSUD Saiful Anwar Malang. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia 6,
78-81.
4. Weusten, B., Bisschops, R., Coron, E., Dinis-Ribeiro, M., Dumonceau, J. M.,
Esteban, J. M., Hassan, C., Pech, O., Repici, A., Bergman, J. & Di Pietro, M.
2017. Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy, 49, 191-
198.
5. Rustiasari, J,U.,Handjari,DR,. 2017. Histopathological diagnostic criteria of
barrett esophagus and its association with endoscopy findings. Indonesian
Journal of Medicine and Health. 8(1):45-57
6. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas kedokteran Universitas
[Link] Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010.
7. Rosekrans, S. L., Baan, B., Muncan, V., & van den Brink, G.R.
Esophageal Development and Epithelial Homeostasis. American Journal of
Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 2015.309(4), G216–
G228. doi:10.1152/ajpgi.00088.2015
8. Sadler, T. W. Langman’s medical embryology: 12th ed. China: Lippincott
Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2012

9. Moore, K.L., Agur A.M.R, and Dalley, A.F. Essential Clinical Anatomy. 5 th
edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
10. Aziz, Q., Fass, R., Gyawali, C. P., Miwa, H., Pandolfino, J. E., & Zerbib, F.
Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016. 150(6); 1368-1379.
11. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2014.
12. Netter, F. H. Atlas of human anatomy. Philadelphia PA: Saunders/Elsevier;
2006
st
13. Standring, S. Gray's anatomy : the anatomical basis of clinical. 41 edn. New
York: Elsevier Limited; 2016.
14. Wineski, L.E. Snell’s Clinical Anatomy by Region. 10 edn. New York;
Wolters Kluwer. 2019
15. Sherwood, L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem: Edisi 8. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2014
16. Mescher, A L. Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas. New York:
McGraw-Hill Education. 2013
17. Nicholas,J,. Shaheen, MD, MPH, Gary W. Falk, MD, MS, Prasad G.
Iyer,.2022. Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated
ACG Guideline. The American College of Gastroenterology. 117:559–587.
18. Whiteman, D. C. & Kendall, B. J. 2016. Barrett’s oesophagus: epidemiology,
diagnosis and clinical management. Med J Aust, 205, 317-24.
19. Miftahussurur, M., Nusi, I. A., Setiawan, P. B., Purbayu, H., Sugihartono, T.,
Maimunah, U., Kholili, U., Widodo, B., Thamrin, H. & Vidyani, A. 2018.
Management for a Patient with Barret’s Esophagus: A Case Report.
Proceedings of Surabaya International Physiology Seminar (SIPS 2017),
2018 Surabaya. publica, 438-445.
20. Mansour, N. M., El-Serag, H. B. & Anandasabapathy, S. 2017. Barrett’s
esophagus: best practices for treatment and post-treatment surveillance. Ann
Cardiothorac Surg, 6, 75-87.
21. Codipilly DC, Chandar AK, Singh S, et al. The effect of endoscopic
surveillance in patients with Barrett’s esophagus: A systematic review and
meta-analysis. Gastroenterology 2018;154:2068–86.e5.
22. Rebecca K. G,. William M. B,.· Alexander R,. · Rahul, K,. John N. Plevris,.
2022. Unsedated Transnasal Endoscopy: A Safe, Well‐Tolerated and
 Accurate Alternative to Standard Diagnostic Peroral Endoscopy. Digestive
Diseases and Sciences . 67:1937–1947
23. Mark ,s,MD, Vic , MD. 2015. Esofagus Barrett. Surg Clinic N Am 95 593–
604.