ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T DENGAN LAMINEKTOMI DI BANGSAL ANGGREK 1

RS ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Orthopedi
Dosen Pembimbing : Sunarto, [Link], Ners., [Link]
Pembimbing Lahan : Yatmi [Link]., Ns

Disusun Oleh :
Esya Okta Bias Paradise
P27220020065

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. T
Tanggal lahir/usia : 01 Oktober 1955, 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Wonogiri
Tanggal masuk : 7 Oktober 2022
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2022
Diagnosa medis : Laminektomi VC 5-6
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Alamat : Wonogiri
Hubungan : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri luka post operasi laminektomi pada bagian tengkuk
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 7 Oktober 2022 pasien jatuh
dari tempat tidur jam 05.00 WIB. Kemudian dibawa ke RSUD Wonogiri,
disana belum ada penanganan yang memadai dan pasien di rujuk ke RS
Orthopedi Surakarta pada pukul 16.00 WIB. Kemudian dokter menyarankan
untuk dilakukan operasi laminektomi VC 5-6 dengan pemasangan implant atau
pen yang dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2022 pada pukul 11.00 WIB.
Setelah selesai operasi pasien dipindahkan ke ruang recovery terlebih dahulu
akan tetapi keadaan pasien menurun sehingga harus masuk ke ruang ICU.
Setelah kondisi pasien sudah membaik dan dipindahkan ke bangsal Anggrek 1.
 Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka post op dan tampak
meringis kesakitan. Dan pada saat dilakukan pengkajian nyeri didapatkan hasil :
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Rasa nyeri berada di tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri terus menerus
Setelah post operasi dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital dengan hasil :
KU baik, CM
TD : 152/86 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak terdapat riwayat penyakit keturunan dan pasien
mengatakan bahwa dirinya pernah dirawat dirumah sakit sebelumya yaitu
operasi usus buntuh 2 tahun yang lalu, tahun 2020.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus, jantung, hipertensi dan lain-lain.
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap obat
dan makanan

C. Pengkajian Pola – Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Bernafas : Baik sebelum dan selama sakit tak ada keluhan, normal, tidak
sesak
2. Pola Makan dan Minum :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk,
dan sayur-sayuran. Pasien minum air putih ± 6-9 gelas/hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga pasien
hanya makan setengah porsi.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari , pada pagi hari
dengan konsistensi lembek , berwarna kuning dan bau khas
feses, tidak terdapat darah dalam feses. Pasien mengatakan
biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna kuning jernih.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB menjadi jarang dengan sekali BAB
dengan konsistensi cair dan berwarna kuning. Pasien
mengatakan sudah kencing sebanyak 4x dengan warna kuning
pekat dan terpasang DC.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-hari seperti pergi
berdagang dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga tanpa
bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mampu untuk mobilitas sehingga
semua aktivitas dibantu oleh keluarga.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 10 jam /hari dengan nyenyak.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dengan kualitas
tidak nyenyak dan sering terbangun terutama saat nyeri.
6. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada sore hari,
keramas 3 x seminggu dan gosok gigi 1x sehari juga. Pasien
mengatakan bisa memakai baju sendiri tanpa bantuan orang
lain atau keluarga
Selama sakit : Pasien mengatakan mandi hanya disibin dan dibantu oleh
keluarganya setiap pagi dan memakai baju dibantu dengan
keluarga.
7. Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal dirumahnya karena pasien
tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. Pasien
mengatakan merasa aman tinggal bersama keluarganya di
rumah.
 Selama sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri pada
daerah cedera atau di daerah tengkuk. Pasien mengatakan aman
di RS karena selalu ditunggu oleh keluarga.
8. Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dengan baik dengan
teman, keluarga, dan tetangga. Pasien aktif dalam kegiatan
dikampung. Pasien menggunakan bahasa jawa.
Selama sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga dan perawat,
petugas yang berjaga dengan baik tanpa mengalami gangguan
9. Pola beribadah
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tertib dalam sholatnya
Selama sakit : Pasien mengatakan sholat diatas tempat tidur
10. Pola produktifitas
Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-tugas sehari-
hari dirumah sebagai ibu rumah tangga.
11. Pola rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga-
tetangganya dan juga keluarga.
Selama sakit : Pasien mengatakan jenuh dirawat di RS, tetapi untuk
menghilangkan jenuhnya pasien mengobrol dengan keluarga
dan perawat.

D. Pengkajian Aktivitas Harian Dengan Indeks Barthel

No. Kriteria Penilaian Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan 0
orang lain
 1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Sebagian dibantu (missal
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontenensia atau pakai 0
kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontenensia
(maks 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6. Buang Air Besar (Bladder) 0 = Inkontenensia (tidak teratur 0
atau perlu enema)
1 = Kadang inkontenensia
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang 0
lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 1 = Butuh bantuan untuk bisa 0
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Tidak mampu (Immobile) 0
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan
satu orang
3 = Mandiri (meskipun
 menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri
Nilai Total 1

Interpretasi Hasil :
Ketergantungan berat

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran: composmentis, GCS: E4 V5 M6
2. Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD : 152/86 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%

3. Keadaan fisik
a) Kepala
Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok, tampak kusam dan
kusut, tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna putih dan tidak
ada nyeri tekan.
b) Mata
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, terdapat kantong mata dikedua mata, mata tampak sayu
c) Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak
terdapat sekret.
d) Telinga
Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua
telinganya, pendengaran pasien baik dan tidak terdapat benjolan pada
telinga pasien.
e) Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada lesi
f) Leher
Tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher tampak bersih dan tidak iritasi
g) Thorak
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada
- Auskultasi : terdengar vesikuler
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area tengkuk dikarenakan terdapat luka
post operasi pemasangan implant atau pen
h) Abdomen
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, simetris, terdapat pembengkakan,
tidak ada bekas luka
- Auskultasi : terdengar bising usus 20x/menit
- Perkusi : terdengar redup
- Palpasi : terdapat distensi, tidak ada nyeri tekan
i) Integument
Kulit bersih berwarna sawo matang dan agak keriput, turgor kulit baik,
tidak ada sianosis, dan terdapat luka post operasi pada area tengkuk.
j) Ekstremitas
- Kekuatan otot
222 222
222 222
- Atas
Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, tidak teraba benjolan, dan
terpasang infus RL di tangan kiri
- Bawah
Tidak mampu menggerakkan kaki secara mandiri dikarenakan pasien
dalam masa pemulihan pasca operasi pemasangan implant atau pen di
area tulang belakang dan tidak teraba benjolan
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
hemoglobin 9,5 gr/dL 11.5-15.00
Leukosit 9740 uL 4000 – 10000
Eritrosit 3.47 Juta/uI 3.5-5.5
Trombosit 316 10^3/uL 150-500
Hematokrit 29 % 37.0-47.0
MCV 83.3 fL 80.0-100.0
MCH 27.4 pg 26.0-34.0
MCHC 32.9 g/dL 32.0-36.0
URINALISA
Urin Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Kimia Urin
PH 7.0 mg/dL 5-8
Berat Jenis 1.025 1.003 - 1.029
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Blood Negatif U/L Negatif
Urobiligen Positif mg/dL Positif
Keton Negatif mg/dL Negatif
G. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Jalur Fungsi Obat
Infus Ringer Laktat 20 tpm Intravena Untuk mengembalikan
cairan tubuh pasien yang
hilang, menjaga cairan
tubuh agar tetap terkendali,
menjadi perantara atau
media untuk obat-obatan
yang dimasukkan ke
pembuluh darah.
Infus paracetamol 1 plabot Intravena Untuk meredakan rasa sakit
/8jam dan demam
Injeksi Omeprazole 1 Intravena Untuk mengurangi produksi
gr/8jam kadar asam lambung
Infus aminofusin 1 Intravena Untuk memenuhi kebutuhan
botol /24 nutrisi pada pasien yang
jam mengalami gangguan hati

H. Analisis Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Agen Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada pencedera fisik
tengkuknya. (prosedur
1. P : Nyeri saat bergerak operasi)
2. Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
3. R : Rasa nyeri berada di tengkuk
4. S : Skala nyeri 4
5. T : Nyeri terus menerus
DO :
1. KU baik, Composmentis
2. Pasien tampak meringis
3. Pasien tampak gelisah dan cemas
ketika akan menggerakan badannya
 4. Pasien tampak sulit tidur
5. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 152/86 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%
2. DS: Kerusakan Gangguan
- Pasien mengatakan kesulitan integritas Mobilitas
menggerakan badan struktur tulang Fisik
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
- Pasien mengatakan merasa cemas saat
bergerak
DO:
- Pasien tampak cemas
- Kekuatan otot menurun
222 222
222 222
- Gerakan terbatas
- KU baik, Composmentis
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 152/86 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang (D.0054)
J. Intervensi Keperawatan
No. DX Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 3x24 jam maka, Observasi:
tingkat nyeri menurun 1. Monitor tanda – tanda vital (TTV)
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, dan
Tingkat Nyeri (L.08066) intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun Terapeutik:
- Gelisah menurun Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kesulitan tidur menurun Edukasi:
1. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas
yang berat terlebih dahulu atau bedrest
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian obat analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
selama 3x24 jam maka, Observasi:
mobilitas fisik meningkat 1. Monitor tanda – tanda vital (TTV)
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Mobilitas Fisik (L.05042) lainnya
- Kekuatan otot meningkat Terapeutik:
- Nyeri menurun 1. Ajarkan cara alih baring
- Kecemasan menurun 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam latihannya
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan untuk melakukan alih baring
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan fisioterapi
K. Implementasi Keperawatan
No. Dx Tanggal Jam Implementasi Respon TTD
1, 2 Selasa, 14.15 Mengukur S:
18 tanda – tanda Pasien kooperatif
Oktober vital O:
2022 Hasil pemeriksaan
TTV:
TD : 137/86 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%
1 Selasa, 14.25 Mengidentifika S:
18 si Pasien mengatakan nyeri pada
Oktober lokasi, luka post operasi laminektomi
2022 karakteristik, tulang belakang, karakteristik
dan nyeri seperti ditusuk-tusuk,
intensitas nyeri intensitas nyeri terus menerus,
dan skala nyeri 4
O:
Pasien tampak meringis
kesakitan
1 Selasa, 14.30 Menganjurkan S:
18 teknik relaksasi Pasien kooperatif
Agustus nafas dalam O:
2022 untuk Pasien tampak memahami
mengurangi anjuran yang diberikan dan
rasa nyeri sedikit lebih rileks
2 Selasa, 16.20 Mengidentifika S:
18 si - Pasien mengatakan
Oktober adanya nyeri kedua tangan sebelah kanan
2022 atau - Pasien mengatakan
keluhan fisik merasa cemas ketika akan
 lainnya bergerak
O:
- Pasien tampak cemas dan
gelisah dan meringis
kesakitan
2 Selasa, 16.30 Menjelaskan S:
18 tujuan dan Pasien kooperatif
Oktober prosedur O:
2022 mobilisasi Pasien tampak memahami
tujuan dan prosedur
mobilisasi
2 Selasa, 16.45 Mengajarkan S:
18 cara alih baring Pasien kooperatif
Oktober O:
2022 Pasien tampak
memahami cara
yang telah diajarkan
1 Selasa, 17.00 Mengkolaboras S:
18 i -
Oktober kan pemberian O:
2022 obat Pasien diberikan
injeksi omeprazole,
melalui IV
2 Selasa, 17.15 Memfasilitasi S:
18 istirahat dan Pasien kooperatif
Oktober tidur Dan O:
2022 menganjurkan Pasien tampak beristirahat
untuk tidak
melakukan
aktivitas yang
berat terlebih
dahulu atau
bedrest
1, 2 Rabu, 19 14.15 Mengukur S:
Oktober tanda – tanda Pasien kooperatif
2022 vital O:
Hasil pemeriksaan
TTV:
TD : 153/83 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 36°C
SpO2 : 95%
1 Rabu, 19 14.20 Mengidentifika S:
Oktober si Pasien mengatakan
2022 lokasi, nyeri pada luka post
karakteristik, operasi laminektomi
dan tulang belakang,
intensitas nyeri, karakteristik nyeri
dan seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri intensitas nyeri hilang timbul,
dan skala nyeri 3
O:
Pasien masih tampak
sedikit
meringis
kesakitan
1 Rabu, 19 14.30 Mengidentifika S:
Oktober si Pasien mengatakan
2022 adanya nyeri masih cemas ketika
atau akan menggerakan
keluhan tubuhnya
fisik O:
lainnya Pasien tampak cemas

2 Rabu, 19 16.40 Mengajarkan S:

Oktober cara alih baring
 2022 -
O:
Pasien tampak sudah
mengerti apa yang
sudah dijelaskan
2 Rabu, 19 16.45 Melibatkan S:
Oktober keluarga untuk -
2022 membantu O:
pasien Keluarga tampak
dalam memberikan
latihannya dukungan agar
pasien mau latihan
1 Rabu, 19 16.55 Menganjurkan S:
Oktober teknik relaksasi Pasien kooperatif
2022 nafas dalam O:
untuk Pasien tampak lebih
mengurangi rileks
rasa
nyeri
1 Rabu, 19 17.00 Mengkolaboras S:
Oktober ikan Pasien kooperatif
2022 pemberian obat O:
Pasien diberikan
obat
1 Rabu, 19 20.00 Menganjurkan S:
Oktober untuk tidak Pasien kooperatif
2022 melakukan O:
aktivitas yang Pasien tampak
berat terlebih memahami anjuran
dahulu atau yang diberikan dan
bedrest pasien tampak
beristirahat
I. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
Rabu, 19 21.00 Nyeri akut S:
Oktober berhubungan dengan Pasien mengatakan nyeri
2022 agen pencedera fisik sudah sedikit berkurang
(prosedur operasi) pada luka post operasi pada
bagian tengkuk
 P : Nyeri luka post op
laminektomi
tulang belakang
 Q : Nyeri seperti ditusuk
– tusuk
 R : Rasa nyeri berada di
sekitar tengkuk
 S : Skala nyeri 2
 T : Nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak sudah
tidak meringis
kesakitan
2. Pasien sudah tidak
tampak gelisah dan
cemas ketika akan
menggerakan tubuhnya
3. Pasien tampak sudah
bisa tidur
4. KU baik, Composmentis
5. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital :
 TD : 140/92 mmHg
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
  S: 36°C
 SpO2 : 99%
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan untuk tidak
melakukan aktivitas
yang berat terlebih
dahulu.
2. Anjurkan melakukan
teknik relaksaksi nafas
dalam apabila nyeri
timbul
3. Kolaborasi pemberian
obat oleh dokter
Rabu, 19 21.00 Gangguan mobilitas S:
Oktober fisik berhubungan 1. Pasien mengatakan lebih
2022 dengan kerusakan nyaman dan sedikit tidak
integritas struktur kesulitan saat
tulang menggerakan badannya
2. Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang saat
bergerak
3. Pasien mengatakan
sudah mengetahui cara
untuk alih baring
O:
1. Pasien sudah tidak
tampak cemas
2. Kekuatan otot meningkat
3. KU baik, Composmentis
4. Hasil pemeriksaan
 tanda-tanda vital :
TD : 140/92 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
SpO2 : 99%
A:
Gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien
melakukan latihan alih
baring secara mandiri
2. Anjurkan keluarga untuk
memberikan dukungan
kepasien agar
bersemangat dalam
melakukan latihan alih
baring
3. Anjurkan melakukan
teknik relaksaksi nafas
dalam apabila nyeri
timbul
4. Kolaborasi dengan
fisioterapi