TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM No.
RM
IDENTITAS IDENTITAS PENGANTAR
Nama Pasien : L/P Nama :
Nama Kk : Alamat :
Alamat : R Telp/HP :
T: RW:
Umur/Tgl Lahir : Hub. Dgn :
Pasien
Telp/Hp : Transportasi :
Biaya : Bpjs/Umum
Nomor Jaminan :
NIK :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl Masuk Tindakan : ............... Jam Datang : ................. Tgl. Keluar Tindakan : ........... Jam : .......
Alasan Datang : □ Trauma/Ruda Paksa □ Penyakit
Alasan Datang : □ Tidak Ada □Ada, Sebutkan : ......................
Status Neurologis : GCS : ..................................... Kaku Kuduk : ..........................
Status Mental : Kesadaran : Jernih/Terang/Bingung/Berkabut/Stupor
VITAL SIGN : Tensi ............mmHg Nadi ..........x/mnt Suhu ........oC RR .. .....x/mnt SPO2 : ... ...% BB ..........Kg
ANAMNESE PERAWAT
Keluhan Utama : .........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .......................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ........................................................................................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER :
Pupil : Isokor/Anisokor Reflek Cahaya: ................../.................
Airway & C Breathing Circulation Disability Eksposure :
Spine Normal Akral Hangat Tingkat Pendarahan
□Bersih Whezzing Dingin Kesadaran Praktur
□Slem Ronchi Pucat Ya Compos Mentis Parase
Sumbatan Partial Reaction Tidak Apatis Plegi
□Sumbatan Nafas Cuping Cyanosis Ya Somnolen Paraperesis
Total Hidung Tidak Sopor Nyeri, Skor ........
□Lain-Lain Abnormal Position Pengisian Coma
Apneu/Dispneu/ Kapiler <2dtk Penilaian
Bradipneu/ >2dtk Ekstremitas
Takipneu/ Tugor Motorik Ya Tidak
Orthopneu Normal Sensorik Ya Tidak
Kurang
Riwayat
Kehilangan
Cairan :
Ya,
Diare/Munta
h/Luka
Bakar/Penda
rahan
Tidak
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan
Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
Realistik Banyak Mimik Disforia
Non Realistik Sedikit mimik Efori
Apropiate Gejala Lain................................
In Apropiate
Isi Pikir: Progresi Pikir:
Waham Banyak Bicara
Halusinasi Sedikit bicara
Gejala Lain......................... Gejala Lain...............................
RISIKO JATUH
Risiko Rendah
Risiko Tinggi
Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………………..
TERAPI: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Lainnya………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase
1.
2.
3.
4. (……………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@[Link]
NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Manajemen Air Way
Pola nafas tidak efektif (00032) Air Way Suctioning
Kerusakan pertukaran gas (00030) Manajemen asam basa
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Promosi peningkatan perfusi
Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Manajemen nyeri
Penurunan curah jantung (00029) Manajemen syok
............................................................................... Monitoring tanda-tanda vital dan
............................................................................... kesadaran
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
.......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
........................................................................... Intubasi Irigasi
........................................................................... RJP Mata
........................................................................... Irigasi
........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
........................................................................... Cervical Coolar Ambil
........................................................................... Immobilisasi Corpal di
........................................................................... tulang belakang telinga
TINDAKAN PENUNJANG Gips Ambil
Cek Lab.............................................................. Immobilisasi bahu Corpal di
TINDAKAN LAIN Immobilisasi kaki hidung
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Perawatan luka
Rekam EKG/Monitor EKG Persiapan /jahit Tindakan
Nebulizer luka Obsgyn
Pasang Infus Balutan Membant
Injeksi/Syiringe Pump Perawatan luka u partus
NGT : ukuran............... bakar Periksa
Bilas Lambung : Oral Gyn
Kondom/dower kateter Dopler
Restrain/ Pengaman Lain-lain....
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
...................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................... (...............................)
Rujukan :
Laporan Tindakan
TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD
Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./………….. Membaik
Pulang Paksa / menolak Tindakan Tetap
Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB Memburuk
Masuk Rawat Inap di Ruang: Kritis
Melarikan Diri Meninggal
Meninggal
Petugas Jaga
(.............................................)