RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik (dipasang 0.00%
0
ditetapkan pihak yang berwenang (R) di area yang dapat diakses publik)
2 Tersedia struktur organisasi klinik yang SK Struktur organisasi klinik yang Bagan struktur orgnisasi klinik
0
TKK 1 ditetapkan oleh pejabat berwenang (R) ditetapkan oleh pemilik.
3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, Uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang yang ditetapkan. (R) wewenang sebagai lampiran dari 0
struktur organisasi klinik
1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan rencana kebutuhan tenaga, bukti-bukti pengelola SDM: proses
jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada upaya pemenuhan kebutuhan tenaga perencanaan kebutuhan tenaga 0
ketentuan peraturan perundangan yang telah sesuai jumlah, jenis, dan kompetensi dan pemenuhannya
ditetapkan (D,W)
2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Kelengkapan file kepegawaian untuk Pengelola SDM: proses
diperbaharui secara berkala. (D,W) tiap pegawai meliputi ijasah, STR, SIP, kelengkapan dan perbaharuan fle
Uraian Tugas, Penilaian kinerja, kepegawaian
TKK 2 sertifikat pelatihan, rincian kompetensi 0
dan bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) Regulasi penentuan waktu evaluasi Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian 0
tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan daftar perijinan, lampiran perijinan
perundang-undangan yang berlaku (D) sesuai dengan daftar (Izin operasional,
izin pembuangan limbah cair, izin TPS
B3, izin transporter B3, ijin lift bila ada, 0
dsb yang masih berlaku)

2 Ada program manajemen risiko fasilitas

sebagaimana diuraikan dalam maksud dan
tujuan angka 1) sampai dengan angka 7)
3 Tersedia daftar inventaris dan bukti Daftar inventaris klinik bergerak, tetap,
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik alkes non alkes, jadwal pemeliharaan,
0
(D, O) dokumen pelaksanaan pemeliharaan.

4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan Daftar tempat berisiko keamanan.

pengawasan akses keluar masuk fasyankes Dokumen bukti dilakukan pengamanan
(D,O) dan pengawasan akses fasyankes:
contoh presensi petugas sekurity, 0
jadwal jaga petugas sekurity, laporan
dinas security, SPO serah terima bayi
kepada orang tua.

5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya Daftar B3, ketersediaan MSDS di Proses pengelolaan B3 dan limbah
dan beracun (B3) serta limba sesuai dengan tempat B3, Daftar limbah B3 yang B3, tempat sampah, eye washer,
peraturan perunadang-undanganh B3 (D,O) dihasilkan, MOU dengan pihak ketiga shower spil kit di tempat B3 berada.
transporter maupun pengelola limbah, IPAL
manifest pengambilan limbah oleh 0
TKK 3
pihak ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan

6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik TPS domestik, MOU sampah domestik Proses pengelolaan sampah
serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan domestik, dan air limbah 0
perundang-undangan (D,O)
 7 Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) dan Daftar dan peta penempatan APAR Kondisi dan penempatan APAR di Penggunaan APAR
bukti pemeliharaan APAR. (D,O) sesuai ketentuan bukti pemeliharaan klinik (tinggi dan berat dibandingkan
0
APAR luas area), Exp Date, kelengkapan
pin dll
8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi Ketersediaan jalur evakuasi dan proses evakuasi
yang jelas (O). penanda sesuai regulasi, titik kumpul 0

9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O). SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan merokok Tidak adanya orang yang merokok,
tidak adanya bekas-bekas abu/ sisa
0
rokok, bekas hitam/lobang kebakar
rokok
10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, bukti kalibrasi pada penanggung jawab pengelola
izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan pemeliharaan, uji fungsi berikut bukti peralatan. Kondisi peralatan medis peralatan: inventarisasi,
radiologi (D,W,O) pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi, laik operasional pemeliharaan dan kalibrasi 0
bukti kalibrasi, bukti izin peralatan peralatan medis
radiologi (jika memiliki pelayanan
radiologi)

1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja Daftar seluruh kontrak manajemen dan
sama yang jelas (D) kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai 0
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga
2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja Dokumen kontrak berisi indikator
TKK 4 pihak yang melakukan kerjasama (D) kinerja pihak ketiga. 0

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak Dokumen bukti pengukuran indikator Penanggung jawab klinik:
lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja kontrak ( bukti monitoing), bukti monitoring dan evaluasi terhaap
yang tercantum di dalam kontrak (D, W) analisis dan hasil analisis digunakan kinerja pihak ketiga 0
sebagai evaluasi kerjasama terhadap
pihak ketiga sesuai dengan dokumen
kontrak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan SK Penanggung Jawab atau Tim 0.00%
Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) Mutu 0

2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis, dan Penanggung Jawab Klinik,
dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta tindak lanjut terhadap indikator mutu. Penanggung Jawab atau Tim
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik Bukti laporan kepada Penanggung Mutu: proses pemilihan, 0
dan pemilik (R,D,W) Jawab Klinik dan pemilik pengumpulan data, analisis, tindak
lanjut indikator mutu
PMKP 1 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan Bukti pelaporan IKP, Bukti dilakukan Penanggung Jawab Klinik,
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan investigasi Penanggung Jawab atau Tim
0
(D,W) Mutu: Proses pelaporan dan tindak
lanjut IKP
4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali Daftar risiko klinik
0
dalam setahun (D)
5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,
(D,W) Penanggung Jawab atau Tim 0
Mutu: Proses pelaksanaan FMEA
1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum Proses pelaksanaan identifikasi Penanggung Jawab Klinik, dokter,
intervensi kepada pasien sesuai dengan pasien perawat, PPA petugas
0
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. pendaftaran: proses identfikasi
(O,W) pasien
2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif Dokumentasi komunikasi efektif pada
yang didokumentasikan di rekam medis pasien waktu operan, transfer, rujukan,
(D) pelaporan dan menerima perintah 0
(SBAR-TBK), bukti pelaporan hasil lab
kritis
3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat Penyimpanan dan pelabelan obat
0
risiko tinggi (O) risiko tinggi (high alert)
4 Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan Bukti penandaan sisi operasi/tindakan Dokter, dokter gigi: proses
invasif dan pelaksanaan Surgical Safety invasif oleh yang akan melakukan penandaan sisi operasi, proses
Checklist yang didokumentasikan di rekam tindakan, bukti pelaksanaan surgical penggunaan surgical safety check
medis pasien (D,W) safety checklist, bukti dokumentasi list pada tindakan operasi/tindakan 0
PMKP 2
dalam rekam medis invasif

6 Ada media informasi penerapan kebersihan Ada poster/leaflet atau mesia lainnya Staf klinik: lima momen kebersihan Staf klinik:
tangan sesuai ketentuan WHO (O,W,S) tentang kebersihan tangan tangan langkah
kebersihan 0
tangan sesuai
ketentuan WHO
7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam Ada SOP yang ditetapkan untuk
mencegah pasien cedera karena jatuh ( R) mencegah pasien cedera karena 0
jatuh
8 Ada bukti implementasi penerapan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang dilakukan mulai Pegawai klinik: asesmen jatuh dan
pencegahan pasien jatuh (D,O,W) dalam rekam medis dari asesmen jatuh sampai dengan upaya untuk meminimalkan
0
upaya untuk mencegah pasien jatuh kejadian pasien jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI Regulasi tentang PPI (dapat
di Klinik ( R) berupa kebijakan dengan lampiran 0
pedoman PPI di Klinik)
2 Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 regulasi dan SPO tentang progam
0
s.d 5 dalam maksud dan tujuan PPI di klinik
3 Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan klinik
bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, (form monev)
0
mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W)

PMKP 3
 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan Bukti monitoring kebersihan tangan Proses pelaksanaan kebersihan Pegawai klinik: tata cara
media informasi tentang kebersihan tangan tangan oleh pegawai klinik sesuai kebersihan tangan sesuai dengan
dengan langkah, dan 5 momen, langkah dan 5 momen 0
PMKP 3 ketersediaan sarana kebersihan
tangan yang lengkap
5 Terdapat bukti pelaksanaan Program PPI di Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses pelaksanaan
0
Klinik standar kewaspadaan standar
Bukti pelaksanaan kewaspadaan
0
transmisi
Bukti pelaksanaan bundles observasi pelasanaan bundles 0
Bukti pelaksanaan survailans pelaksanaan survailans Hains di
0
rawat inap dan rawat jalan
Bukti pelaksanaan Pendidikan dan
0
pelatihan terkait PPI
Bukti pelaksanaan pemakaian anti
0
microba yang bijak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Bukti sosialisasi tentang hak dan Bukti adanya media cetak atau 0 0.00%
kewajiban pasien. (D,O) kewajiban pasien dapat berupa media elektronik yang berisi
tetap muka, media cetak dan informasi hak dan kewajiban
atau media elektronik pasien
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang Bukti penjelasan hak dan Petugas pendaftaran: cara dan 0
hak dan kewajiban pasien beserta kewajiban pasien kepada pasien proses menjelaskan hak dan
keluarganya. (D,W) dan atau keluarga kewajiban pasien, dan
bagaimana cara
pendokumentasiannya
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan Bukti evaluasi pemahaman pasien Petugas pendaftaran: 0
kewajibannya (D,W) terhadap hak dan kewajiban bagaimana bisa mengetahui
pasien bahwa pasien mengerti dan
memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan Adanya upaya untuk membantu Petugas pendaftaran, 0
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O) pasien dengan kebutuhan penanggung jawab klinik
khusus atau kondisi khusus tentang adanya pasien dengan
untuk memperoleh hak dan kebutuhan khusus atau kondisi
memenuhi kewajiban khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagi
pasien dengan kebutuhan
khusus atau kondisi khusus
PKP 1

5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk Tempat khusus untuk menerima Petugas pendaftaran, petugas 0
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien keluhan, petugas yang melayani yang melayani keluhan,
atau keluarga (W,O) keluhan, media untuk penanggung jawab klinik: apa
menampung keluhan yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan yang Petugas pendaftaran, petugas 0
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga terhadap keluhan dapat diobservasi yang melayani keluhan,
(D,W,O) penanggung jawab klinik: apa
yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut Bukti dokumentasi jika ada Petugas pedaftaran, petugas 0
yang telah dilakukan (D,W) pengaduan, analisis dan tindak yang melayani keluhan,
lanjut penanggung jawab klinik:
bagaimana
mendokumentasikan
pengaduan dan tindak
lanjutnya
1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan Bukti dilakukan informed consent 0
kedokteran dan terdokumentasi di rekam untuk tindakan kedokteran yang
medik pasien (D) ditetapkan harus diakukan
informed consent

PKP 2
 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana Bukti dokumentasi dalam rekam PPA: bagaimana menjelaskan 0
PKP 2
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil medis tentang penyampaian pada pasien atau keluarga
asuhan yang diberikan (D,W) informai pada pasien atau tentang rencana
keluarga tentang rencana asuhan,diagnosis, dan
asuhan, diagnosis, kemungkinan kemungkinan hasil asuhan, dan
hasil asuhan bagaimana
pendokumentasiannya
1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R) SOP pendaftaran 0

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: 0
regulasi yang ditetapkan (W,O) dengan SOP bagaimana proses pendaftaran
PKP 3
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) SOP Skrining 0
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman 0
yang ditetapkan (W,O) cara melakukan skrining
1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan 0
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan dalam rekam medis pencatatannya dalam rekam
ke dalam rekam medis. (D,O) medis
2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data dokumentasi kajian awal dalam 0
PKP 4
1) sampai 5) (D) rekam medis yang memuat a sd e

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan dokumentasi kajian ulang dalam 0
terdokumentasi di Rekam Medik (D) CPPT/rekam medis
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan dokumentasi rencana asuhan 0
terdokumentasi di rekam medik pasien (D) oleh PPA dalam rekam medis
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan oleh PPA dan dokumentasi pelaksanaan asuhan 0
terdokumentasi di rekam medik pasien (D) oleh PPA dalam rekam mdis
PKP 5

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara dokumentasi evaluasi berkala 0

berkala oleh pemberi asuhan (D) rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang Jadwal pelayanan promotif dan PPA, Penganggung jawab 0
dilakukan secara berkala (D,W). preventif, Bukti pelaksanaan klinik: pelayanan preventif dan
pemberian pelayanan promotif promotif apa saja yang
dan preventif dilakukan secara diberikan, dan bagaimana
PKP 6 berkala proses pelaksanaannya
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan Laporan pelaksanaan program 0
pelaksanaan program promotif dan preventif promotif dan preventif
(D)
1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi regulasi (SOP) tentang 0
pada klinik (R) pelayanan pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
PKP 7 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan Bukti pelaksanaan pelayanan PPA: apa saja pasien risiko 0
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi yang dilayanan, apa saja
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W) risiko tinggi pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan SOP anestesi, SOP bedah 0
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan yang melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W) melakukan tindakan bedah yang kompeten anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana
menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan

PKP 8
 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan Dukumentasi proses anestesi 0
pemantauan status fisiologi pasien selama dalam rekam medis, yang
pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam meliputi: Jenis, dosis dan teknik
PKP 8 rekam medis pasien. (D) anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

4 Kajian pra bedah dicatat dalam 0

Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)
rekam medis
5 Kajian praanestesi dicatat dalam 0
Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
rekam medis
6 Pemantauan dan evaluasi paska 0
Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan paska bedah dicatat
anestesi dan bedah (D) dalam rekam medis

1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Profil kepegawaian petugas 0

berkompeten sesuai dengan aturan pemberi asuhan gizi
perundangan (D) menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi

2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan Bukti kajian kebutuhan gizi dan 0
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai rencana asuhan gizi
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan perawat: 0
sesuai jadwal dan pemesanan dan di makanan. Bukti pelaksanaan proses pemesanan dan
dokumentasikan. (D,W) pemberian makanan. Bukti distribusi dan pemberian
PKP 9 evaluasi ketepatan jadwal dan makanan, bagaimana
kesesuaian dengan pemesanan memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan
ketepatan waktu distribusi dan
pemberian makanan

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi Bukti edukasi pada pasien dan petugas gizi, perawat, dokter 0
tentang pembatasan diet pasien dan atau keluarga tentang tentang edukasi pembatasan
keamanan atau kebersihan makanan. (D,W) pembatasan diit dan diit pasien, keamanan dan
keamanan/kebersihan makanan, kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

1 Dokter melaksanakan pemulangan dan Bukti pemulangan pasien sesuai 0

menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan dengan kriteria pemulangan,
rencana yang disusun dan kriteria bukti rencana pemulangan
pemulangan. (D) pasien.

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan pasien dan PPA: proses pemulangan 0
PKP 10
rekam medis. (D,O,W) pulang dalam rekam medis pencatatan ringkasan medis pasien, dan penulisan
dalam rekam medis ringkasan pulang
3 Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian 0
Ada bukti pemberian informasi kepada pasien informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien
saat pulang (D,W) saat pulang sesuai kebutuhan pulang

1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) SOP rujukan 0
2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa Bukti dilakukan komunikasi PPA: bagaimana memastikan 0
fasyankes yang dituju dapat memenuhi dengan fasilitas kesehatan yang fasyankes yang dituju dapat
kebutuhan pasien (D,W). menjadi tujuan rujukan. memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PKP 11
 3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi Bukti pemberian informasi PPA: proses penyampaian 0
rujukan dan memberi persetujuan untuk rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan keluarga. Bukti persetujuan persetujuan rujukn
pasien (D,W) untuk dilakukan rujukan, bukti
PKP 11 komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

4 Ada sarana transportasi rujukan yang Ketersediaan sarana transportasi Penanggung jawab klinik: 0
memenuhi syarat (khusus klinik yang Proses transportasi pasien jika
menyelenggarakan pelayanan rawat inap) dirujuk ke fasyankes lain
(W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) Daftar jejaring rujukan 0
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) Bukti penyelenggaraan rekam 0
medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis
dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

PKP 12 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap Bukti kelengkapan pengisian 0
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) rekam medis oleh PPA
3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Regulasi tentang tata cara 0
pemusnahan rekam medis (R) penyimpanan, peminjaman,
dan pemusnahan rekam
medis (dapat berupa
kebijakan, panduan, atau
SOP)
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan rekam 0
medis pasien (D,O) medis, letak dokumen rekam medis dengan pembatasan akses
medis disimpan baik di ruang hanya oleh petugas yang
rekam medis, maupun di tempat berwenang
pelayanan

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Regulasi tentang penetapan 0

laboratorium yang disediakan (R). jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang diediakan

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi 0

sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab dengan
W) kesesuaian persyaratan profil kepegawaian, amati proses
kompetensi pelayanan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompetens

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk Penetapan rentang nilai normal 0
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D) pada form jawaban laboratorium

PKP 13
 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab 0
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang reagen esensial dan bahan lain laboratorium: ketersediaan
PKP 13 ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya yang diperlukan untuk pelayanan reagen esensial dan bahan lain,
(D, W) laboratorium. Bukti pelaksanaan pelabelan dan penyimpanannya
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan SOP pelaporan dan tindak Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab 0
tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W) lanjut hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil laboratorium: bagaimana
lab kritis pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab kritis
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau SOP rujukan spesimen dan 0
pengguna layanan, jika pemeriksaan atau pengguna layanan, jika
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik pemeriksaan lab tidak bisa
(R) dilakukan di klinis
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, lihat Peanggung jawab 0
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu dan PME dokumentasi pelaksanaan PME laboratorium: proses
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W). pelaksanaan PMI dan PME dan
pencatatannya
1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio SOP pelayanan 0
diagnostik (R) radiodiagnostik
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan Bukti dokumen pelaksanaan 0
PKP 14 prosedur yang ada termasuk kepatuhan pemeriksaan radiodiagnostik.
terhadap manajemen keamanan radiasi (D) Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan pengelolaan Petugas farmasi: proses 0
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh pengelolaan sediaan farmasi dan sediaan farmasi dan BMHP pengelolaan sediaan farmasi
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan BMHP: mulai dari order, dan BMHP
perundang-undangan. (D,O,W) penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) Formularium obat klinik 0

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan Regulasi : Kebijakan dan 0
obat sesuai dengan regulasi (R) atau SOP pengadaan obat
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan kajian resep Petugas farmasi: proses kajian 0
pemberian obat dengan benar pada setiap dan bukti pelaksanaan kajian dan proses pelaksanaan kajian resep dan kajian pemberian
pelayanan pemberian obat. (D,O,W) pemberian obat dengan benar pemberian obat dengan benar obat dengan benar

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu 0
konseling oleh Apoteker.(D,O) tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan rekonsilitasi Petugas farmasi, perawat, 0
pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan obat, yang dicatat dalam form obat dokter: proses rekonsilitasi
perundang-undangan (D,O,W) rekonsiliasi obat dalam rekam obat
medis
PKP 15 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, 0
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana dokter: ketersediaan obat
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, farmasi diperlukan, dengan segel khusus emergensi, monitoring dan
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah penggantiannya
digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
PKP 15

8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan obat Penangung jawab 0
obat narkotika serta psikotropika sesuai psikotropika. Laporan yang ada. Tempat penyimpanan farmasi/apoteker:
dengan regulasi (D,O,W) penggunaan obat narkotika dan obat narkotika, psikotropika penyimpanan, penggunaan,
psikotropika. dan keamanan obat narkotika,
psikotropika
9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk SOP penyimpanan dan Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan obat Penanggung jawab farmasi: 0
obat high alert yang baik, benar dan aman pelabelan obat high alert high alert bagaimana penyimpanan dan
sesuai regulasi (D,O,W) penggunaan obat high alert
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat Penanggung jawab farmasi: 0
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) penanganan obat kadularsa kadaluwarsa atau rusak bagaimana penanganan obat
atau rusak kadaluarsa atau rusak
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan dan pelaporan Penanggung jawab farmasi: 0
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) MESO bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi, 0
dan pelaporan medication error (R, D,W) pelaporan medication error dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat medis Pennggung jaab klinik, petugas 0
sebagai penanggung jawab pelayanan hanya obat darurat farmasi: obat-obat darurat
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya medis yang tersedia, dan apa
mengelola obat darurat medis sesuai yang dilakukan agar pasien
peraturan perundang-undangan (D,O,W) dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan