No.
Formulir
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN KEKAYAAN DAERAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK diarsir), diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai.
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perakaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
PR KAB KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE
2. NOP
3. NOP BERSAMA
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
4. NOP ASAL
5. NO SPPT LAMA
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
6a. NOMOR PERSIL 6b. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR
8. KELURAHAN / DESA - KECAMATAN 9. RW 10. RT
C. DATA SUBJEK PAJAK
11. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa
12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. Pensiunan*) 4. Badan 5. Lainnya
13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP
15. NAMA JALAN 16. BLOK / KAV / NOMOR
17. KELURAHAN/DESA - KECAMATAN 18. RW 19. RT
20. KABUPATEN / KOTAMADYA
21. NOMOR KTP
D. DATA TANAH
22. LUAS TANAH 23. ZONA NILAI TANAH
24. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum
Bangunan Siap Bangun
Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunaan
dilanjutkan dihalaman berikutnya
E. DATA BANGUNAN
25. JUMLAH BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-undang No.12 Tahun 1985.
26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN
KUASANYA
- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/ Denah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985
G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG :
29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /
30. TANDA TANGAN 30. TANDA TANGAN
31. NAMA JELAS 31. NAMA JELAS
32. NIP 32. NIP
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
Contoh Penggambaran
KETERANGAN :
- Gambarkan sket/ denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum. Jl. Flamboyan
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, Warsito Edi
Selatan, timur dan barat Aris
Anwar
No. formulir
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data [Link] Data
4. Penilaian individual
PR DI II KEC KEL/DES BLOK [Link] KODE 3. JUMLAH BNG
2. NOP 4. BANGUNAN KE
A. RINCIAN DATA BANGUNAN
5. JNS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik
BANGUNAN
4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi
7. Hotel/Wisma 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah
[Link]-lain [Link] Tidak Kena Pajak [Link] Parkir
[Link] [Link] Bensin [Link] Minyak
[Link] Sekolah
6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI
(M2)
8. THN DIBANGUN
9. THN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK
TERPASANG (WATT)
11. KONDISI PADA 1. Sangat 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek
UMUMNYA Baik
12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu
13. ATAP 1. Decrabon/ 2. Gtg Beton/ 3. Gtg Biasa/ 4. Asbes 5. Seng
Beton/ Aluminium Sirap
Gtg Glazur
14. DINDING 1. Kaca/ 2. Beton 3. Batu Bata/ 4. Kayu 5. Seng
Aluminium Conblok
6. Tidak Ada
15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC/ 5. Semen
Papan
16. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ 2. Triplek/Asbes 3. Tidak Ada
Jati Bambu
B. FASILITAS
17. JUMLAH AC Split Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tdk Ada
19. LUAS KOLAM 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2)
RENANG (M2) Ringan Berat
1. Diplester 2. Dengan Sedang Dengan Penutup
Pelapis Lantai
21. JUMLAH DGN LAMPU TNP LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA
LAPANGAN Beton Penumpang BERJALAN
TENIS
Aspal Kapsul Lbr < 0,80 M
Tanah Liat/ Barang Lbr > 0,80 M
Rumput
24. PANJANG PAGAR 25. PEMADAM 1. Hydrant 1. Ada 2. Tidak ada
(M) KEBAKARAN 2. Sprinkler [Link] 2. Tidak ada
BAHAN PAGAR 1. Baja/Besi 2. Bata/ 3. Fire Al. 1. Ada 2. Tidak ada
Batako
26. [Link] 27. KEDALAMAN SUMUR
[Link] ARTESIS (M)
C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3 / 8
PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB=3/8)
28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M)
30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE
LANTAI (Kg/M2) DINDING (M) (M2)
D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD
PERKANTORAN SWASTA / GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/9)
33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB=4)
34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3
RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB=5)
35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
36. LUAS KMR DNG 37. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)
OLAHRAGA / REKREASI (JPB=6)
38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2
HOTEL / WISMA (JPB=7)
39. JENIS HOTEL 1. Non-Resort 2. Resort
40. JML BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non
Bintang
41. JUMLAH KAMAR 42. LUAS KMR DNG 43. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)
BANGUNAN PARKIR (JPB=12)
44. TIPE BANGUNAN 1. Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1
APARTEMEN (JPB=13)
45. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
46. JML APARTEMEN [Link] APT DNG 48. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)
TANGKI MINYAK (JPB=15)
49. KAPASITAS TANGKI 50. LETAK TANGKI 1. Di Atas 2. Di Bawah
(M3) Tanah Tanah
GEDUNG SEKOLAH (JPB=16)
51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2
E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp)
52. NILAI SISTEM 53. NILAI INDIVIDUAL
F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
54. TGL KUNJUNG / /
KEMBALI
55. TGL PENDATAAN / / 59. TGL PENELITIAN / /
56. TANDA TANGAN 60. TANDA TANGAN
57. NAMA JELAS 61. NAMA JELAS
58. NIP 62. NIP