DAFTAR PEMERIKSAAN

LABORATORIUM KLINIK GALAXY

Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami

HEMATOLOGI
1 Darah Rutin (Hb,Leko,Ht,Trombo,Eri) Rp 70.000 Darah EDTA 3ml
2 Darah Lengkap (Darah Rutine +LED+Diff) Rp 80.000 Darah EDTA 3ml
3 Hemoglobin Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
4 Leukosit Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
5 Hitung Jenis Leukosit Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
6 LED Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
7 Trombosit Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
8 Hematokrit Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
9 Eritrosit Rp 30.000 Darah EDTA 3 ml
10 Retikulosit Rp 60.000 Darah EDTA 3 ml
11 Golongan Darah + RH Factor Rp 50.000 Darah EDTA 3 ml
12 Gambaran Darah Tepi Rp 170.000 Darah EDTA 3 ml
13 Malaria Rp 60.000 EDTA 3 ml
Darah EDTA 3 ml, masing-
14 Viskositas Darah + Plasma Rp 260.000
masing 2 tabung
15 Serum Iron Rp 110.000 Serum 1 mL
16 TIBC Rp 110.000 Serum 1 mL
17 HB - F Rp 80.000 Darah EDTA 3 ml
18 Hb Elektroforesa Rp 580.000 Darah EDTA 3 ml
19 Antibodi Trombosit Rp 120.000 EDTA + Serum 1 mL
20 CD 4 Rp 230.000 Darah EDTA 2 tabung
21 CD 8 Rp 230.000 Darah EDTA 2 tabung
22 Sel LE Rp 90.000 Darah Beku
23 Ferritin Rp 220.000 Serum 1 ml
24 Transferin Rp 440.000 Serum 1 mL

FAAL HEMOSTASIS
1 Agregasi Trombosit Rp 290.000 Plasma Citrat
2 D-Dimer Rp 600.000 Plasma Citrat
3 PT - INR Rp 120.000 Plasma Citrat
4 APTT Rp 120.000 Plasma Citrat
5 AT III Rp 690.000 Plasma Citrat
6 Thrombin Time Rp 320.000 Plasma Citrat
7 Waktu Perdarahan Rp 30.000 Whole Blood
8 Waktu Pembekuan Rp 30.000 Whole Blood
9 Retraksi Bekuan Rp 30.000 Whole Blood
10 Wkt. Rekalsifikasi Rp 120.000 Darah citrat 3 mL
11 Fibrinogen Rp 230.000 Plasma Citrat
12 G6PD Rp 310.000 Darah Heparin 3mL, EDTA
13 Vitamin B12 Rp 1,010.000 Serum 1 ml
14 Asam Folat Rp 520.000 Serum 6 ml

FAAL HATI
1 Albumine Rp 65.000 Serum 1 ml
2 Protein Total Rp 66.000 Serum 1 mL
3 Globulin Rp 60.000 Serum 1 mL
4 Panel Protein Rp 80.000 Serum 1 mL
5 SGOT / AST Rp 40.000 Serum 1 mL
6 SGPT / ALT Rp 40.000 Serum 1 mL
7 Gamma GT Rp 70.000 Serum 1 ml
8 Alkali Phosphatase Rp 60.000 Serum 1 ml
9 Bilirubin Direk Rp 45.000 Serum 1 mL
10 Bilirubin Indirek Rp 70.000 Serum 1 ml
11 Bilirubin Total Rp 50.000 Serum 1 mL
12 Bilirubine Panel Rp 70.000 Serum 1 mL

Page 1 of 6
 DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK GALAXY
Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami
13 Bile Acid Rp 890.000 Serum 1 mL
14 Cholinesterase (CHE) Rp 120.000 Serum 1 ml
15 Protein Elektroforesa (SPE) Rp 310.000 Serum 1 ml

LEMAK
1 Cholesterol Total Rp 45.000 Serum 1 mL
2 HDL Cholesterol Rp 50.000 Serum 1 ml
3 LDL Cholesterol Direk Rp 80.000 Serum 1 ml
4 LDL Cholesterol Rp 80.000 Serum 1 ml
5 Trigliserida Rp 50.000 Serum 1 mL
6 VLDL Cholesterol Rp 170.000 Serum 1 mL
7 Lp(a) Rp 250.000 Serum 1 ml
8 Apo A1 Rp 230.000 Serum 1 mL
9 Apo B Rp 170.000 Serum 1 mL
10 Small Dense LDL Rp 460.000 Serum 1 mL

FAAL JANTUNG
1 CPK Rp 120.000 Serum 1 ml
2 CKMB Rp 230.000 Serum 1 ml
3 hs - CRP Rp 230.000 Serum 1 ml
4 LDH Rp 90.000 Serum 1 ml
5 GLDH Rp 710.000 Serum 1 ml
6 Homocysteine Rp 600.000 Serum 1 ml
7 Troponin I Rp 860.000 Serum 1 mL
8 Troponin T Rp 750.000 Darah heparin
9 Alfa HBDH Rp 290.000 Serum 1 mL

DIABETES
1 Glukosa Puasa Rp 30.000 Serum 1 mL / NaF 2 mL
2 Glukosa 2 Jam PP Rp 30.000 Serum 1 mL / NaF 2 mL
3 Glukosa Sewaktu Rp 30.000 Serum 1 mL / NaF 2 mL
4 Glukosa Toleransi Tes Rp 120.000 Serum 1 mL
5 HbA1C Rp 200.000 Darah EDTA 3 ml
6 Glukosa Kurva Harian Rp 80.000 Serum 1 ml
7 Glycated albumine Rp 290.000 Serum 1 ml

FAAL GINJAL
1 Ureum / Urea N Rp 40.000 Serum 1 mL Hari yang sama
2 Kreatinin, EGFR Rp 40.000 Serum 1 ml Hari yang sama
3 Uric Acid Rp 40.000 Serum 1 mL Hari yang sama
4 EGFR Rp 35.000 Serum 1 mL Hari yang sama
5 UCT Rp 120.000 Urine 24 Jam Besoknya
6 CCT Rp 120.000 Urine 24 Jam Besoknya

PANKREAS
1 Alpha Amylase Rp 140.000 Serum 1 ml
2 lipase Rp 230.000 Serum 1 ml

ELEKTROLIT
1 Natrium Rp 90.000 Serum 1 ml
2 Kalium Rp 90.000 Serum 1 ml
3 Chlorida Rp 90.000 Serum 1 ml
4 Calcium Rp 70.000 Serum 1 ml
5 Calcium Ion Rp 290.000 Serum 1 ml
6 Magnesium Rp 80.000 Serum 1 ml
7 Phosphor (Anorganic) Rp 100.000 Serum 1 ml

OSTEOPOROSIS

Page 2 of 6
 DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK GALAXY
Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami
1 N-MID Osteocalcin Rp 460.000 Serum 1 ml
2 CTx Rp 710.000 Serum 1 ml
3 Vitamin D 25 OH Rp 550.000 Serum 1 ml, puasa 8-12 jam

IMMUNOLOGI SEROLOGI
1 HbsAg Rp 120.000 Serum 1 mL
2 HbsAg Kuantitatif Rp 450.000 Serum 1 mL
3 Anti HBs dengan titer Rp 220.000 Serum 1 ml
4 Anti HBC Rp 250.000 Serum 1 ml
5 Anti HBc IgM Rp 610.000 Serum 1 mL
6 Hbe Ag Rp 460.000 Serum 1 mL
7 Anti Hbe Rp 410.000 Serum 1 mL
8 Anti HAV IgG Rp 425.000 Serum 1 ml
9 Anti HAV IgM Rp 460.000 Serum 1 mL
10 Anti HCV IgG Rp 380.000 Serum 1 ml
11 Anti HCV IgM Rp 810.000 Serum 1 mL
12 HCV RNA Rp 2,760.000 Serum 2 mL
13 HBV DNA Realtime PCR Rp 1,960.000 Darah EDTA 3 mL 2 tabung
14 Toxoplasma IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
15 Toxoplasma IgG Avidity Rp 830.000 Serum 1 ml
16 Toxoplasma IgM Rp 300.000 Serum 1 ml
17 Rubella IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
18 Rubella IgM Rp 300.000 Serum 1 ml
19 CMV IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
20 CMV IgM Rp 300.000 Serum 1 ml
21 HSV I IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
22 HSV I IgM Rp 300.000 Serum 1 ml
23 HSV II IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
24 HSV II IgM Rp 300.000 Serum 1 ml
25 TPHA Rp 100.000 Serum 1 mL
26 TPHA Titer Rp 170.000 Serum 1 mL
27 VDRL Rp 70.000 Serum 1 mL
28 VDRL Titer Rp 120.000 Serum 1 mL
29 Anti - HIV Rp 250.000 Serum 1 ml
30 HIV Konfirmasi (Western Blot) Rp 1,960.000 Serum 2 mL
31 HIV - RNA (Viral Load) Rp 1,960.000 *
32 Widal Rp 80.000 Serum 1 mL
33 Salmonella Typhi IgM (tubex TF) Rp 230.000 Serum 1 ml
34 Salmonella typhi IgG Rp 440.000 Serum 1 mL
35 IDT (Seramoeba) Rp 510.000 Serum 1 ml
36 RA/RF Test Rp 80.000 Serum 1 ml
37 CRP (Kuantitatif) Rp 150.000 Serum 1 ml
38 ASTO Rp 90.000 Serum 1 ml
39 C3 Complemen Rp 440.000 Serum 1 ml
40 C4 Complemen Rp 440.000 Serum 1 ml
41 Ig A Rp 410.000 Serum 1 mL
42 Ig G Rp 520.000 Serum 1 ml
43 Ig M Rp 520.000 Serum 1 ml
44 Anti H. Pylori IgG Rp 300.000 Serum 1 ml
45 Anti H. Pylori IgM Rp 840.000 Serum 1 ml
46 Dengue NS 1 Rp 350.000 Serum 1 ml
47 Dengue IgG/M Rp 350.000 Serum 1 ml
48 Anti Ds DNA Rp 590.000 Serum 1 mL
49 ANA Rp 430.000 Serum 1 mL
50 ANA IF Rp 980.000 Serum 1 mL
51 ANA Profile *

Page 3 of 6
 DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK GALAXY
Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami
52 ACA IgG Rp 520.000 Serum 1 ml
53 ACA IgM Rp 520.000 Serum 1 ml

TUMOR MARKER
1 Prostatic Acid Phosphatase (PAP) Rp 550.000 Serum 1 ml
2 AFP Rp 290.000 Serum 1 ml
3 CEA Rp 290.000 Serum 1 ml
4 Ca 125 (Ovarium) Rp 580.000 Serum 1 ml
5 Ca 15-3 (Breast) Rp 460.000 Serum 1 ml
6 Ca 19-9 (Pancreas) Rp 520.000 Serum 1 ml
7 PAP (Prostate) Rp 550.000 Serum 1 mL
8 PSA (Prostate) Rp 340.000 Serum 1 ml
9 Free PSA (Prostate) Rp 1,380.000 Serum 1 mL
10 Beta HCG Rp 400.000 Serum 1 ml
11 Beta HCG (laki - laki) Rp 520.000 Serum 1 ml
12 NSE (Lung) Rp 690.000 Serum 1 ml
13 Cyfra 21-1 (Lung) Rp 940.000 Serum 1 ml

HORMON THYROID
1 T3 Rp 210.000 Serum 1 mL
2 T4 Rp 210.000 Serum 1 mL
3 Free T3 Rp 580.000 Serum 1 mL
4 Free T4 Rp 300.000 Serum 1 ml
5 TBG/T3 Uptake Rp 310.000 Serum 1 mL
6 FT4i Rp 350.000 Serum 1 ml
7 TSHs Rp 250.000 Serum 1 mL

FERTILITAS
1 LH Rp 350.000 Serum 1 ml
2 FSH Rp 350.000 Serum 1 ml
3 Prolactin Rp 250.000 Serum 1 ml
4 Progesteron Rp 320.000 Serum 1 ml
5 Testosterone Rp 350.000 Serum 1 mL
6 Estradiol Rp 400.000 Serum 1 ml

ALERGI
1 IgE Total Rp 350.000 Serum 1 mL
2 IgE Atopy Rp 2,190.000 Serum 1 mL

PREPARAT DIREK
1 Preparat Gram Rp 50.000 Urine, Sputum, Pus, dll.
2 Preparat BTA ([Link]) Rp 150.000 Urine, Sputum, Pus, dll.
3 Preparat GO Rp 70.000 Urine, Sputum, Pus, dll.
4 Preparat Jamur (KOH) Rp 70.000 Urine, Sputum, Pus, dll.
5 Preparat Trichomonas Rp 70.000 Urine, Sputum, Pus, dll.

KULTUR & RESISTENSI

1 Darah Aerob Rp 580.000 Media Aerob
2 Darah Anerob Rp 580.000 Media Anaerob
3 Kultur Faeces Rp 580.000 Faeces Kultur
4 Kultur Pus Rp 580.000 Pus
5 Kulur Sekret Rp 580.000 Sekret
6 Kultur GO Rp 580.000 Urin Kultur
7 Gall Kultur Rp 580.000 Media Aerob
8 Kultur Sputum Rp 580.000 Sputum
9 Kultur Urine Rp 580.000 Urin Kultur
10 Kultur BTA Rp 580.000 Sputum Kultur

Page 4 of 6
 DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK GALAXY
Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami
11 Kultur Swab Tenggorok Rp 580.000 Swab tenggorok
12 Kultur Swab Rectal Rp 580.000 Swab rectal

NARKOBA
1 Amphetamine Rp 70.000 Urine Sewaktu
2 Cannabis / THC / Marijuana Rp 70.000 Urine Sewaktu
3 Opiate/Morphine Rp 70.000 Urine Sewaktu

TES KEHAMILAN
1 Beta HCG Rapid Rp 50.000 Urine Pagi
2 Beta HCG Titrasi 1x Rp 50.000 Urine

URINE
1 Urine Rutin Rp 40.000 Urine Sewaktu

FAECES
1 Faeces Rutin Rp 50.000 Faeces
2 Hematest Rp 60.000 Faeces
3 Analisa Feaces Lengkap Rp 290.000 Faeces

LAIN - LAIN
1 HPV DNA (Hybrid Capture) Rp 1,040.000 Liquiprep dari endocervix
2 Analisa Sperma Rp 170.000 Sperma
3 Analisa Batu Ginjal Rp 220.000 Batu Ginjal
4 Pap Smear Rp 180.000 Papsmear
5 Anti - TB IgG (PAP) Rp 180.000 Serum 1 mL
6 AMA Rp 880.000 Serum 1 mL
7 ANCA Rp 390.000 Serum 1 mL
8 Anti Tiroglobulin Rp 610.000 Serum 1 mL
9 Calcitonin Rp 1,820.000 Serum 1 ml
10 Procalcitonin Rp 660.000 Serum 1 ml
11 DHEAS Rp 1,120.000 Serum 1 mL
12 Estrogen Rp 2,070.000 Serum 3 ml
13 PTH Rp 1,070.000 Serum 1 mL
14 SCC Rp 780.000 Serum 1 mL
15 Protein C Rp 840.000 Darah Citrat 3 mL
16 Protein S Rp 840.000 Darah Citrat 3 mL
17 Protein Elektroforesa (SPE) Rp 310.000 Serum 1mL

PATOLOGI ANATOMI
1 Pemeriksaan Jaringan PA Kecil Rp 450.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
2 Pemeriksaan Jaringan PA Sedang Rp 710.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
3 Pemeriksaan Jaringan PA Besar Rp 870.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
Histerectomy, Mastectomy, Colonoscopy,
4 Rp 870.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
Laparotomy
Gaster, antrum, duodenum, corpus dan
5 atau salah satu jenis jaringan, jumlah sampel Rp 870.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
lebih dari tiga titik
6 Pemeriksaan Radikalitas Rp 980.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
Pemeriksaan Sitologi Ginekologi (papsmear)
7 Rp 180.000 5 hari kerja
– Bidan/BPJS
Pemeriksaan Sitologi Non Ginekologi
8 Rp 450.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
(Pleura, Acites, dll)
9 Pemeriksaan per item ER, PR, Ki68, Ki67* Rp 1,010.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
10 Pemeriksaan HER2* Rp 1,060.000 Sample Berformaline 7 hari kerja

Page 5 of 6
 DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK GALAXY
Tahun 2020
Pemeriksaan Harga Bahan Sample Selesai Hasil
No Sampel tidak sesuai hubungi Tanda *
Bila tidak ada didaftar hubungi kami Tanda * Hubungi kami
kami / Tanda * Hubungi kami Hubungi kami

11 Pengecatan PAS, Fite Faraco + Pembacaan* Rp 370.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
Peminjaman Blok (uang jaminan Rp.
12 Rp 290.000 Sample Berformaline 7 hari kerja
200.000 kembali saat Blok dikembalikan)

Keterangan Jaringan
Appendix, Tonsil, Biopsi
Limfonodi < 3 buah (satu) Lokasi
Tumor Mammae diameter < 5cm (satu lokasi)

Jaringan Kecil Meliputi Tumor Kulit diameter < 5 cm

Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue) diameter < 5
cm (satu lokasi)
Prostat, Kerokan Prostat
Kuretase / Kerokan endometrium
Limfonodi lebih dari satu lokasi (ex : kanan/kiri,
beda lokasi organ)
Tumor tiroid
Biopsi gaster (Endoskopi)
Biopsi Usus (Clonoscopi)
Jaringan Sedang Meliputi
Tumor Mammae diameter > 5 cm satu lokasi /
Lebih dari satu lokasi (ex : mammae kanan dan kiri)

Tumor jaringan lunak (soft tissue) diameter > 5 cm

satu lokasi / lebih dari satu lokasi (ex. Soft tissue
Kanan dan Kiri)
Uterus (histerectomi)
Ovarium (ovarectomi)
Jaringan Besar Meliputi Mammae (Mastectomi)

Usus / tumor usus (laparotomi / pemotongan usus)

Pemeriksaan menyeluruh ditandai dengan diberikan

Radikalitas
beberapa penanda di sekitar jaringan/organ

* Untuk informasi mengenai pemeriksaan yang kurang jelas atau yang belum ada di daftar harga, silahkan
menghubungi ke Laboratorium Klinik GALAXY (021) 82742128/ atau kunjungi web kami di [Link]

Page 6 of 6