SURAT PERNYATAAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
NAMA : REFLI NAYOAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : KAARUYAN, 20-07-1980
UMUR : 41 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : DUSUN MAESA DESA KAARUYAN
2. Kegiatan yang akan dilaksanakan
Bentuk Kegiatan : PESTA PERNIKAHAN
Tanggal Pelaksanaan : SABTU, 22 JANUARI 2022
Jam : 08.00 s/d 17.00 WITA
Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon/ penyelenggara kegiatan
bersedia dan sanggup :
a. Pemohon izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak mengganggu /
menggunakan jalur umum / jalan utama maupun jalan lainnya yang dapat mengganggu
kelancaran arus lalu lintas.
b. Pemohon izin / penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
c. Pemohon izin / kegiatan wajib mematuhi protocol kesehatan.
d. Pemohon izin / kegiatan sudah divaksin.
e. Pemohon izin / penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau
membubarkan kegiatan apabila terjadi gejolak yang akan menimbulkan keributan.
f. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran dalam kegiatan tersebut, akan diambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin keramaian dianggap Batal / Dicabut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Kaaruyan, 21 Januari 2022
Mengetahui,
Yang Menyatakan Kepala Desa Kaaruyan
Materai 10.000
REFLI NAYOAN RONALD CHRISTOFFEL RAMPI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
1. Nama : YOHANES TAMON
Tempat/Tanggal Lahir : Paguat 10-06-1973
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : DUSUN PINAESAAN DESA KAARUYAN
2. Kegiatan yang akan dilaksanakan
Bentuk Kegiatan : PESTA PERNIKAHAN
Tanggal Pelaksanaan : SABTU, 05 Maret 2022
Jam : 08.00 s/d 17.00 WITA
Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon/ penyelenggara kegiatan
bersedia dan sanggup :
g. Pemohon izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak mengganggu /
menggunakan jalur umum / jalan utama maupun jalan lainnya yang dapat mengganggu
kelancaran arus lalu lintas.
h. Pemohon izin / penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
i. Pemohon izin / kegiatan wajib mematuhi protocol kesehatan.
j. Pemohon izin / kegiatan sudah divaksin.
k. Pemohon izin / penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau
membubarkan kegiatan apabila terjadi gejolak yang akan menimbulkan keributan.
l. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran dalam kegiatan tersebut, akan diambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin keramaian dianggap Batal / Dicabut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Kaaruyan, 01 Maret 2022
Mengetahui,
Yang Menyatakan Kepala Desa Kaaruyan
Materai 10.000
YOHANES TAMON RONALD CHRISTOFFEL RAMPI