SELEKSI KESEHATAN CALON PASKIBRAKA 2023

Daftar Riwayat Kesehatan

Provinsi : NTB

Kabupaten : LOMBOK UTARA

Putra/Putri : PUTRI / PUTRA

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN

Daftar Riwayat Kesehatan Calon Paskibraka B. Pilih jawaban Ya atau Tidak dan berikan penjelasannya.
Keterangan /
Ya Tidak Penjelasan C. Pemeriksaan Fisik
I. Identitas
TD : /
1. Nama : 1 Apakah saat ini sedang konsumsi obat rutin selain vitamin ? Tanda vital Suhu : C
mmHg
Nadi : X/ Respirasi. :
2. Nomor Peserta : 2 Pernah batuk lama lebih dari 2 minggu ? tahun…
menit x/menit
Pernah mengalami kelainan air seni / kencing ? tahun… Pemeriksaan Fisik Umum (Head
3. NIK : 3 Normal
to Toe )
4. Tempat, tanggal Lahir : 4 Riwayat pernah dirawat rumah sakit tahun……,……..,……. Kelainan :

5 Riwayat pernah dioperasi Tahun….. Tindakan ….. Pemeriksaan Visus Sederhana OS : / OD : /

5. Jenis Kelamin :
Tahun…. Tindakan …. Kaca mata / lensa kontak Tidak menggunakan / menggunakan *)
6. Alamat :
Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan ? ( ) ( ) Tes Ishihara (tes buta warna) Tidak buta warna / Buta warna total/
6 Buta warna parsial *)
II. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum mengikuti seleksi menjadi Calon a. Trauma kepala saat kecelakaan ( ) ( )
Paskibraka. (Isilah dengan jujur dan bertanggung jawab. Riwayat kesehatan ini tidak termasuk dalam kategori
b. Dirawat setelah kecelakaan ( ) ( ) Tes Narkoba Sederhana (Urine)**
penilaian, tetapi data ini dibutuhkan sebagai keterangan penunjang kesehatan).
c. Saat kecelakaan, kehilangan kesadaran ( ) ( ) Hamil/ tidak hamil
Tes Kehamilan (Urine) - wanita *)
A. Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini.
7 Apakah pernah dikonsultasikan pada dokter spesialis saraf ?
Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak
Sering flu/ sakit 8 Apakah pernah dikonsultasikan pada dokter spesialis jiwa?
tenggorokan Maag/ Lambung Sering sakit kepala *) coret yang tidak perlu
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan
9 terakhir ini?

Asthma Batu empedu Gangguan bicara 10 Apakah pernah ditolak asuransi kesehatan ? Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang
bersangkutan pada hari ini dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT*) dan LAYAK /
TBC Hernia Ayan/ epilepsi 11 Apakah saat ini merasa dalam keadaan sehat ?
TIDAK LAYAK*) mengikuti Pelatihan Kepaskibrakaan.
Ambeyen/ Diabetes melitus/ sudah berapa lama…..
Radang Paru Hemorrhoid kencing manis 12 Apakah Anda sehari - hari merokok ? berapa batang per hari ….
Gangguan saluran Gonorrhoea/ kencing
Radang selaput paru Kencing nanah 13 Apakah Anda peminum minuman beralkohol ? sudah berapa lama ?

…............, ….. …........... 2023

Bronkitis Gangguan ginjal Demam Tifoid/ Tipes 14 (Wanita) Haid
a. Durasi / lama haid ….. hari Dokter,
Stroke Batu Ginjal Masalah Haid

Demam Reumatik Nyeri punggung Malaria b. Interval haid : setiap berapa hari sekali ) **) Tes Narkoba
Sederhana dilakukan
Darah tinggi Gangguan sendi Patah tulang c. Adakah Nyeri haid/ dismenore setelah kandidat terpilih
menjadi Capaska
Darah rendah Sakit kulit Pingsan berulang 15 Alergi Kabupaten __________________________
Alergi obat/ a. Alergen (jika apa muncul alergi)
Nyeri dada kiri Sulit tidur makanan
Varises Penyakit mata Tumor b. Gejala alergi yang pernah muncul

Gannguan saluran Gugup/Gangguan

cerna Mental Masalah telinga