[Link].01.
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Witra Audria Winata
No. KTP/NIK/Paspor : 1208232503010001
Tempat / tgl. Lahir : Perlanaan, 25-03-2001
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan : Indonesia
: Huta V Karang Asem
Alamat rumah
Kode pos : 21184
: Rumah : Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 082368888812 E-mail : witrawinata478@[Link]
Kualifikasi Pendidikan : Diploma IV
*Coret yang tidak perlu
b. Data Pekerjaan Sekarang
Politeknik Pembangunan Pertanian Medan
Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan : Mahasiswa
Alamat Kantor : Jl. Binjai Km. 10 Tromolpos 18 Medan
Kode pos : 20002
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 061 8451544 Fax : 061-8446669
E-mail : polbangtanmedan@[Link]
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Asisten Kebun Kelapa Sawit
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-ASBUN-TAN-KS-2015
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
LSP- Pertanian Kementan 2023
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. TAN.KS01.001.01 Menerapkan Keselamatan Kerja dan SKKNI No.237 Tahun 2019
Kesehatan Kerja serta Lingkungan Kerja
2. TAN.KS01.002.01 Mengorganisasikan Pekerjaan SKKNI No.237 Tahun 2019
3. TAN.KS01.003.01 Melakukan Komunikasi Efektif SKKNI No.237 Tahun 2019
4. TAN.KS01.004.01 Membina Masyarakat di Lingkungan SKKNI No.237 Tahun 2019
Kebun
5. TAN.KS02.001.01 Mengelola Penyiapan Lahan SKKNI No.237 Tahun 2019
6. TAN.KS02.002.01 Mengelola Penyiapan Bahan Tanam SKKNI No.237 Tahun 2019
7. TAN.KS02.003.01 Mengelola Pekerjaan Penanaman SKKNI No.237 Tahun 2019
8. TAN.KS02.004.01 Mengelola Pekerjaan Peremajaan SKKNI No.237 Tahun 2019
Tanaman
9. TAN.KS02.005.01 Mengelola Pemeliharaan Tanaman SKKNI No.237 Tahun 2019
Belum Menghasilkan (TBM)
10. TAN.KS02.006.01 Mengelola Pemeliharaan Tanaman SKKNI No.237 Tahun 2019
Menghasilkan (TM)
11. TAN.KS02.007.01 Mengelola Panen SKKNI No.237 Tahun 2019
12. TAN.KS02.008.01 Mengelola Fungsi Lingkungan Kebun SKKNI No.237 Tahun 2019
13. TAN.KS02.009.01 Mengelola Anggaran SKKNI No.237 Tahun 2019
14. TAN.KS02.010.01 Membuat Laporan SKKNI No.237 Tahun 2019
LSP- Pertanian Kementan 2023
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Surat keterangan telah mendapat kurikulum ☐
pembelajaran sesuai okupasi yang dipilih disertai
SKL atau
2. Memiliki sertifikat pelatihan, berbasis kompetensi ☐
okupasi yang sesuai; atau
3. Surat ketrangan pernah magang kerja pada ☐
okupasi yang sesuai
4. Pelaporan disertai Dokumentasi Kegiatan ☐
pelatihan, dan Magang Kerja atau
5. SK Terakhir Sebagai Jabatan ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Witra Audria Winata
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
LSP- Pertanian Kementan 2023