PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Kualitas
pelayanan harus dipandang lebih luas, dimana tidak hanya aspek hasil saja yang
ditekankan, melainkan juga mengikuti proses, lingkungan dan manusia. Kualitas
merupakan suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa,
manusia, proses dan lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan (Goesth
dan Davis, 1994).
Menurut Sutoto (2001) peningkatan kualitas pelayanan kesehatan menjadi
isu dalam pembangunan bidang kesehatan baik dalam lingkup nasional maupun
global. Hal ini didorong dengan semakin besarnya tuntutan terhadap organisasi
pelayanan kesehatan untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan secara prima
terhadap konsumen. Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan terdiri dari
upaya peningkatan kualitas organisasi pelayanan kesehatan dan tenaga profesional
kesehatan.

II. Latar Belakang

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan [Link] yang berkualitas merupakan cerminan
dari sebuah proses yangberkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan.
Dalam perkembanganmasyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspekklinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberipelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan [Link] karena itu rumah sakit perlu
menyusun suatu program untuk memperbaikiproses pelayanan terhadap pasien,
agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melaluirencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,diharapkan dapat
mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaanmasyarakat
terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat.

1
 Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut
program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor,
analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik
dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai serta untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989). Untuk
meningkatkan, memonitor dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasiendi
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sumbawa telah dibentuk Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite PMKP) pada tanggal 12 Juli
tahun 2017 dengan SK Direktur nomor 84a Tahun 2017 dan telah dilakukan
perubahan kepengurusan pada tanggal Januari 2019 dengan SK Direktur nomor
tahun 2019 dan terakhir telah dilakukan perubahan nama komite menjadi komite
mutu dan perubahan kepengurusan dengan SK direktur nomor tahun 2022. Untuk
itu perlu disusun program kerja komite Mutu RSUD Sumbawa tahun 2022 yang
mencakup upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien dan upaya
manajemen resiko,

III. Tujuan Umum danTujuan Khusus

A. Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sumbawa secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui
pengurangan risiko keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan
klinis dan monitoring indicator mutu Rumah Sakit.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring
indikator mutu dan penilaian kinerja
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui penerapan standar
keselamatan pasien dan manajemen resiko...

2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan pokok
1. Pemantauan standarisasi asuhan klinis melalui penyusunan clinical
pathway
2. Pengumpulan, monitoring dan evaluasi data indicator mutu nasional
3. Pengumpulan dan monitoring indikator mutu prioritas Rumah Sakit
4. Pemantauan mutu unit kerja
5. Pemantauan dan pelaksanaan Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
6. Pemantauan Pelaksanaan Program Budaya Keselamatan Pasien.
7. Pemantauan pelaksanaan program manajemen risiko Rumah Sakit

B. Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Pemantauan kegiatan a. Pemantauan Implementasi 5 clinical patway (CP)
standarisasi asuhan yang dilaporkan di indicator mutu nasional
klinis secara bertahap (Hipertensi, Diabetes Mellitus, TBC, HIV dan
Keganasan: Ca Mammae)
b. Penyusunan panduan praktik klinis (PPK),
panduan Asuhan Keperawatan (PAK), panduan
ASuhan Kefarmasian (PAKf) dan panduan asuhan
Gizi (PAG) untuk 5 diagnosa medis sesuai CP.
c. Edukasi ke staf klinis
d. Monitoring dan evaluasi implementasi PPK &
CP  audit klinis oleh komite medis
e. Pelaporan hasil audit.

2 Sosilaisasi, monitoring a. Bersama bidang pelayanan melakukan sosialisasi

dan evaluasi indicator indicator mutu nasional, sistimatika laporan dan
mutu nasional waktu pelaporan di SIMARS
b. Monitoring pelaporan data indicator mutu nasional
dari masing masing unit terkait.
c. Evaluasi capaian dan tindak lanjut laporan indicator
mutu nasional

3
 d. Publikassi data indicator mutu nasional

3 Pengumpulan data, a. Ikut serta dalam penentuan indicator mutu

Monitoring dan Prioritas Rumah Sakit
Evaluasi indikator b. Pengumpulan indicator mutu prioritas Rumah
mutu prioritas Rumah Sakit yang mencakup:
Sakit
1) Indikator SKP:

a) Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien.

b) Angka Ketepatan Melakukan TUBAK dengan
Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi
Pada Stample TUBAK Di Rawat Inap
c) Terpasangnya Stiker pada obat Hight alert
d) Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi
Operasi
e) Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan
setelah kontak dengan lingkungan pasien.
f) Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko
jatuh.

2) Indikator pelayanan klinis prioritas:

Waktu tanggap operasi seksio sesarea

emergency

3) Indikator sesuai tujuan strategis Rumah sakit.

Angka kepuasan Masyarakat

4) Indikator terkait perbaikan system:

Kepatuhan implementasi peresepan elektronik

5) Indikator terkait manajemen resiko:

Waktu tunggu pelayanan rawat jalan terhadap

implementasi system antrian online

c. Validasi data indikator mutu prioritas RS

d. Analisa data indikator mutu prioritas RS
e. Penyusunan laporan mutu ke Direktur dan

4
 Dewan Pengawas.
f. Publikasi data melalui pertemuan, papan
pengumuman di unit unit RSUD Sumbawa dan
website RSUD Sumbawa.

4 Pemantauan mutu unit a. Mengikuti proses Pemilihan dan penetapan

kerja indikator mutu unit kerja
b. Pengumpulan data indikator mutu unit kerja
c. Validasi dan Analisa data indicator mutu unit kerja

4 Diklat Peningkatan a. Pelatihan/workshop PMKP untuk direktur/

Mutu dan Keselamatan pimpinan RS.
Pasien b. Pelatihan/workshop PMKP untuk pejabat
structural, kepala ruangan ketua komite PPI, RS.
c. Pelatihan/workshop PMKP untuk anggota komite
PMKP dan semua ketua Komite yang ada di RS.
d. Pelatihan/workshop PMKP untuk PIC data
Indikator Mutu.

5 Monitoring a. Memantau pelaksanaan Pencegahan dan

pemantauan Pengendalian Infeksi oleh komite PPI
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
6 Pemantauan a. Menyusun program budaya keselamatan pasien
Pelaksanaan Program b. Sosialisasi formulir pencatatan dan pelaporan
budaya Keselamatan insiden keselamatan pasien (IKP)
Pasien c. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
d. Survey budaya keselamatan pasien
e. Menyusun RCA
7 Manajemen risiko a. Menyusun Program Risk Manajemen tahun 2022
terintegrasi b. Menyusun Risk register tahun 2022
c. Pelaporan dan Analisa Risk Register
d. Penetapan, Penyusunan dan pelaksanaan FMEA
dan rancang ulang

5
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Standarisasi asuhan a. Rapat Komite Mutu bersama Direktur RS, Komite
klinis secara bertahap Medis, Komite Keperawatan, Kepala Instalasi
Rawat Inap, Kepala Ruang Perawatan, Kepala
Instalasi Gizi dan Kepala Instalasi Farmasi untuk
menyusun 5 clinical Pathway, 5 PPK, 5 PAK, 5
PAG dan 5 PAKf sesuai CP yang dilaporkan di
SIMARS (Hipertensi, Diabetes Mellitus, TBC, HIV
dan Keganasan: Ca Mammae)
b. Masing masing komite memberikan edukasi dan
sosialisasi ke staf klinis (PPA)
c. Melaksanakan audit Clinical Patway setiap 3 bulan
sekali..
d. Rapat Komite Mutu bersama komite medis, komite
keperawatan, komite nakes lain, kepala Ruangan
area prioritas, kepala instalasi gizi dan kepala
instalasi farmasi untuk membahas hasil audit dan
pelaporannya.
e. Membuat laporan hasil audit ke direktur setiap 3
bulan sekali.
2 Penetapan dan a. Rapat Direktur bersama komite mutu, Pejabat
monitoring indikator structural, semua ketua komite dan kepala unit
mutu prioritas Rumah Kerja di RSUD Sumbawa untuk memilih indikator
Sakit mutu prioritas RS
b. Direktur membuat SK Penetapan Indikator Mutu
Prioritas RS tahun 2019.
c. Sosialisasi indikator mutu Prioritas RS melalui rapat
dan morning report
d. Sosialisasi indikator mutu RS kepada semua staf
oleh kepala unit melalui rapat rutin unit.
e. PIC indikator Mutu melakukan pencatatan data
indikator mutu RS harian di unit kerja dan
pelaporan setiap bulan ke komite mutu.

3 Pemantauan mutu unit a. Komite mutu ikut serta dalam rapat unit dan stafnya

6
 kerja untuk menentukan indikator mutu di masing masing
unit.
b. PIC data mencatat data indikator mutu unit harian
dan bulanan di unit kerja dan pelaporan setiap 3
bulan ke komite mutu,
4 Diklat Peningkatan a. Ketua Komite mutu dan direktur mengikuti
Mutu dan Keselamatan pelatihan atau Workshop PMKP yang diadakan oleh
Pasien KARS.
b. Semua Kepala Bidang/Kepala Bagian, Kepala
seksi, Kepala sub bagian dan semua kepala unit
mengikuti workshop yang diadakan oleh RSUD
Sumbawa dengan nara sumber dari KARS.
c. Anggota komite mutu dan ketua semua komite yang
ada di rumah Sakit mengikuti workshop yang
diadakan oleh RSUD Sumbawa dengan nara
sumber dari KARS.
d. PIC data Indikator mutu mengikuti workshop yang
diadakan oleh RSUD Sumbawa dengan nara
sumber dari KARS.

5 Pemantauan a. Rapat ketua bersama anggota sub komite

Pelaksanaan Program Keselamatan pasien untuk menyusun program
Keselamatan Pasien budaya keselamatan pasien
b. Rapat sub komite keselamatan pasien dengan
kepala unit pelayanan untuk sosialisasi formulir
dan cara pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
c. Ketua beserta anggota sub komite Keselamatan
pasien melakukan survey budaya keselamatan
pasien di unit pelayanan.
d. Rapat Sub Komite Keselamatan Pasien untuk Grading
IKP dan menentukan Tindak Lanjut..
e. Ketua Sub komite Keselamatan pasien membentuk
tim investigasi dan bila ada kejadian sentinel atau
kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
6 Manajemen risiko a. Rapat Ketua komite Mutu, ketua dan anggota

7
 terintegrasi komite Manajemen resiko unuk menyusun
Program Risk Manajemen tahun 2022.
b. Rapat ketua sub komite manajemen resiko
bersama kepala unit untuk menyusun Risk
register tahun 2022
c. Rapat Ketua komite Mutu bersama direktur,
pejabat structural dan ketua beserta anggota sub
komite keselamatan pasien untuk membahas
hasil Analisa Risk Register RS dan menetapkan
prioritas resiko di RS
d. Ketua sub komite manajemen resiko menyusun dan
melassanakan FMEA dan rancang ulang
e. Rapat komite mutu bersama direktur, pejabat
structural dan kepala unit kerja untuk mengevaluasi
pelaksanaan FMEA dan rancang ulang.

VI. Sasaran
Kegiatan Komite Mutu dilaksanakan mulai bulan Juli 2022 maka target yang
ingin dicapai untuk tahun 2022 adalah sebagai berikut:

No Kegiatan Pokok Sasaran

1 Standarisasi asuhan klinisa. Tersusunnya clinical Pathway, PPK, PAK,
PAG dan PAKf Hipertensi, Diabetes
Mellitus, TBC, HIV dan Keganasan: Ca
Mammae
b. Ada hasil evaluasi kepatuhan pelaksanaan
clinical pathway setiap bulan.
c. Ada hasil audit clinical pathway yang
dilaksanakan oleh komite medis setiap 3
bulan sekali.
2 Penetapan dan monitoring a. Ada bukti fisik sosialisasi indicator mutu
indikator mutu prioritas nasional.
Rumah Sakit b. Ada laporan data indicator mutu nasional
dari masing masing unit paling lambat setiap
tanggal 10 bulan berikutnya untuk
dilaporkan melalui SIMAR
c. Ada hasil evaluasi capaian, analisis dan
tindak lanjut indicator mutu nasional setiap 3

8
 bulan yang dibuat oleh komite mutu.
d. Ada data indikator mutu nasional yang
dipublikasi di papan pengumuman dan
website RS

3 Pemantauan mutu unit a. Ada program PMKP dan indicator mutu unit di
kerja 15 unit kerja:

1) IGD
2) Instalasi Rawat jalan
3) Instalasi Rawat Inap
4) IBS
5) ICU/ICCU
6) Instalasi Farmasi
7) Instalasi Laboratorium
8) Instalasi Radiologi
9) Instalasi Gizi
10) IPSRS
11) IPAL
12) Unit Bank Darah
13) Unit Loundry
14) Unit Pengaduan
15) Komite PPI

b. Ada Laporan Indikator Mutu setiap 3 bulan

sekali dari 15 unit kerja pada bulan April, Juli,
Oktober tahun 2022 dan Januari 2023 paling
lambat tanggal 10 pada bulan bersangkutan.

4 Diklat Peningkatan Mutu [Link] sertifikat pelatihan PMKP yang diadakan

dan Keselamatan Pasien oleh KARS. Untuk Ketua Komite mutu dan
direktur.
b. Ada bukti pelatihan/workshop PMKP
yang diadakan oleh RSUD untuk Kepala
Bidang/Kepala Bagian, Kepala seksi, Kepala
sub bagian, semua ketua komite dan semua
kepala unit.
[Link] bukti pelatihan/workshop PMKP yang
diadakan oleh RSUD untuk semua anggota
komite mutu dan PIC data Indikator mutu

9
5. Pemantauan Pelaksanaan a. Tersusunnya program budaya keselamatan
Program Keselamatan pasien tahun 2022
Pasien b. Ada bukti rapat dan sosialisasi formulir dan
cara pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
c. Ada hasil survey budaya keselamatan pasien
di unit pelayanan.
d. Ada bukti rapat untuk grading IKP dan
menentukan Tindak Lanjut.
e. Ada RCA kejadian sentinel
8. Manajemen risiko a. Tersusunnya Program Risk Manajemen tahun
terintegrasi 2022.
b. Tersusunnya Risk register tahun 2022
c. Ada bukti rapat pembahasn hasil Analisa
Risk Register RS dan penetapan prioritas
resiko di RS
d. Tersusunnya FMEA dan rancang ulang
e. Ada bukti rapat evaluasi pelaksanaan FMEA dan
rancang ulang.

10
VII. Jadwal PelaksanaanKegiatan

Jadwal Kegiatan PMKP tahun 2022 adalah sebagai berikut:

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

a. Penyusunan 5 clinical patway (CP) X

b. Penyusunan PPK, PAK, PAG, PAKf X

c. Edukasi ke staf klinis X X X X X X X X X

d. Implementasi CP X X X X X X X X X

e. Pelaporan hasil audit X X X

2 Sosilaisasi, monitoring dan evaluasi indicator mutu nasional
a Rapat Direktur bersama komite mutu, Pejabat structural, X
semua ketua komite dan kepala unit
Monitoring pelaporan data indicator mutu nasional dari masing X X X X X X X X X X X
b masing unit,

Evaluasi capaian dan tindak lanjut laporan indicator mutu X X

c
nasional
d Publikassi data indicator mutu nasional X X
3. Penetapan dan monitoring indikator mutu prioritas Rumah Sakit
a. Penentuan indicator mutu Prioritas Rumah Sakit X

b. Pengumpulan data Indikator Mutu Prioritas RS X X X X X X X X X X X

c. Validasi data indikator mutu area klinis X X X

d. Analisa data indicator X X X

e. Penyusunan laporan mutu ke Direktur X X X

f. Publikasi data melalui pertemuan, papan pengumuman di unit X X X

unit RSUD Sumbawa dan website RSUD Sumbawa.
4 Monitoring indikator mutu unit kerja
a. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja X

b. Edukasi PIC pengumpul indicator X X X X X X X X X X

c. Pengumpulan data X X X X X X X X X X

d. Analisa data X X X

e. Pelaporan X X X

4. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelatihan/whorkshop PMKP untuk para pimpinan RS X
c. Pelatihan/whorkshop PMKP untuk anggota komite/Tim X
PMKP
d Pelatihan /workshop PMKP untuk PIC X

11
 7. Pemantauan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

a. Sosialisasi Panduan pencatatan dan pelaporan insiden X X X

keselamatan pasien (IKP)
b. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien X X X X X X X X X X
8 Manajemen risiko Terintegrasi
a. Menyusun Program Risk Manajemen tahun 2019 X

b. Sosialisasi Pedoman dan program Risk Manajemen X X X

c. Pelaporan dan Analisa Risk Register X X X X X X X X X X

d. Penetapan dan penyusunan FMEA X

e. Pelaksanaan FMEA X X X X X X X X X X

f. Evaluasi pelaksanaan FMEA X

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dilaksanakan setiap 3 bulan sekali, pada
bulan April, Juli, Oktober tahun 2019 dan bulan januari 2020. Evaluasi pelaksanaan
kegiatan ini diselenggarakan oleh direktur bersama komite PMKP RSUD
Sumbawa.
Pelaporan pelaksanaan kegiatan PMKP RSUD Sumbawa dibuat oleh komite
PMKP setiap 3 bulan sekali dan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Hasil Kegiatan

1. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Sumbawa terdokumentasi di dalam hard file dan soft
file.. Data hard file dan atau soft file terdokumentasi dan tersimpan oleh komite
PMKP
2. Masing – masing unit mempunyai dokumentasi dalam bentuk hard file dan soft
file sesuai dengan kebutuhan terkait dengan proses kegiatan Program Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan unit terkait.

12
X. Penutup
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini diharapkan dapat menjadi
pedoman bagi setiap unit kerja di RSUD Sumbawa untuk memberikan pelayanan
sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan insiden keselamatan pasien dapat
diminimalkan. Selanjutnya setiap tahun program ini diharapkan dapat dievaluasi dan
dilakukan perbaikan sesuai dengan perkembangan mutu pelayanan di RSUD
Sumbawa.

Sumbawa, 1 Januari 2022

Ketua Komite Mutu Sekretaris Komite Mutu

dr. Herumanuddin, [Link] Rahmawati, [Link].

NIP. 19840105 201001 1 010 NIP. 19700519 199203 2 008

Mengetahui:
Direktur RSUD Sumbawa

dr. Dede Hasan Basri

NIP. 19720601 200909 1 001

13