PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DESA ...............................
Kode Pos ...............
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ..............
Desa : ..............
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : ................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dana yang diterima pada periode ini yang bersumber dari ADD kami pergunakan
untuk keperluan guna membiayai kegiatan pada APB Desa Tahun Anggaran 2023 dan
untuk pembayaran siltap dan tunjangan bulan Januari s/d Maret Tahun Anggaran 2023.
2. Dana yang kami terima tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku tidak seharusnya dibayarkan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran formal dan material atas
pertanggungjawaban pada priode ini sesuai dengan APB Desa Tahun 2023.
4. Bukti-bukti pertanggungjawaban pengeluaran disimpan oleh Pemerintah Desa untuk
kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional (Post Audit).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Desa ....................., 2023
Kepala Desa …………….
Materai 10.000
dan Stempel
……………………….