K/0/BKB/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
1
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Re gi s te r
Kota Pokta n Ke lompok
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. PEMBINA
a. Nama :
b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________
B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya
C. PENGURUS KELOMPOK
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN BKB
JABATAN NAMA
( NIK ) Sudah Belum
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Kader Kelompok Umur
0 - < 1 TH
1 - < 2 TH
2 - < 3 TH
3 - < 4 TH
4 - < 5 TH
5 - < 6 TH
D. KETERSEDIAAN SARANA BKB
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKB SARANA BKB
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1 Bersiap-siap Menjadi Orang Tua 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan
2 Memahami Peran Orang Tua Reproduksi di POKTAN
3 Memahami Konsep Diri Orang Tua 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi
4 Melibatkan Peran Ayah 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKB
5 Mendorong Tumbuh Kembang anak 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
6 Membantu Tumbuh Kembang Balita SARANA LAINNYA
7 Menjaga Anak dari Pengaruh Media 1 BKB Kit
8 Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 2 Kartu Kembang Anak
9 Membentuk Karakter Anak Sejak Dini 3 Lainnya . . . . . .
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK
No NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
( NIK )
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
___________ , ___________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
R/I/BKB/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
NAMA KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB) BULAN LAPOR
1 2 3 4 5 6
1 20 . .
7 8 9 10 11 12
Kode Provins i Kode Kabupaten/ Kode Kecama ta n Kode Nomor Regis ter
Kota Pokta n Kel ompok
KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN
1. PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________
2. MATERI PENYULUHAN
1. Bersiap-siap Menjadi Orang Tua 5. Mendorong Tumbuh Kembang anak 9. Membentuk Karakter Anak Sejak Dini
2. Melibatkan Peran Ayah 6. Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 10. Kesehatan Reproduksi
3. Menjaga Anak dari Pengaruh Media 7. Memahami Konsep Diri Orang Tua 11. Lainnya ________________________
4. Memahami Peran Orang Tua 8. Membantu Tumbuh Kembang Balita
3. KELOMPOK UMUR (Centang yang sesuai, boleh lebih dari 1)
1. 0 - <1 Th 2. 1 - <2 Th 3. 2 - < 3 Th 4. 3 - < 4 Th 5. 4 - < 5 Th 6. 5 - < 6 Th
4. DISKUSI
1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab
5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA TANDA TANGAN
( NIK )
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
K/0/BKB/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
1 3 7 5 0 3 1 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : BKB KEMUNING
2. ALAMAT
a. Jalan : AL MANAR RT 0 0 1 RW 0 0 3
b. Desa/Kelurahan : AUR KUNING 1 0 0 1
c. Kecamatan : AUR BIRUGO TIGO BALEH 0 3
d. Kabupaten/Kota : BUKIT TINGGI 7 5
e. Provinsi : SUMATERA BARAT 1 3
3. PEMBINA
a. Nama : RIZA YUSMAITA 1 3 7 5 0 3 B 0 3
b. Jabatan : 1. PPLKB √ 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________
B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : √ 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor 188/11/PM-EKO/AK/III-2013 Tanggal 18 MARET 2013
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa √ 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : √ 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : √ 1. Posyandu √ 2. PAUD 3. Lainnya
C. PENGURUS KELOMPOK
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN BKB
JABATAN NAMA
( NIK ) Sudah Belum
Ketua 1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 7 5 0 0 0 5 SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE √
Sekretaris 1 3 7 5 0 3 4 5 0 2 7 6 0 0 1 6 ELDARWATI √
Bendahara 1 3 7 5 0 3 5 6 0 8 7 7 0 0 1 1 YUSNARNI √
Kader Kelompok Umur
0 - < 1 TH 1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 7 5 0 0 0 5 SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE √
1 - < 2 TH 1 3 7 5 0 3 4 5 0 2 7 6 0 0 1 6 ELDARWATI √
2 - < 3 TH 1 3 7 5 0 3 5 6 0 8 7 7 0 0 1 1 YUSNARNI √
3 - < 4 TH 1 3 7 5 0 3 4 9 1 1 8 1 0 0 1 7 HERAWATI √
4 - < 5 TH 1 3 7 5 0 3 6 0 0 1 8 2 0 0 0 4 SUSI ANGRIANI √
5 - < 6 TH 1 3 7 5 0 3 4 5 0 1 8 3 0 0 1 5 TATI ENDANG H √
D. KETERSEDIAAN SARANA BKB
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKB SARANA BKB
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1 Bersiap-siap Menjadi Orang Tua √ 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan √
2 Memahami Peran Orang Tua √ Reproduksi di POKTAN
3 Memahami Konsep Diri Orang Tua √ 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi √
4 Melibatkan Peran Ayah √ 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKB √
5 Mendorong Tumbuh Kembang anak √ 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi √
6 Membantu Tumbuh Kembang Balita √ SARANA LAINNYA
7 Menjaga Anak dari Pengaruh Media √ 1 BKB Kit √
8 Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita √ 2 Kartu Kembang Anak √
9 Membentuk Karakter Anak Sejak Dini √ 3 Lainnya . . . . . .
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK
No NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
( NIK )
1 1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 7 5 0 0 0 5 SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE
2 1 3 7 5 0 3 4 5 0 2 7 6 0 0 1 6 ELDARWATI
3 1 3 7 5 0 3 5 6 0 8 7 7 0 0 1 1 YUSNARNI
4
4 1 3 7 5 0 3 4 9 1 1 8 1 0 0 1 7 HERAWATI
5 1 3 7 5 0 3 6 0 0 1 8 2 0 0 0 4 SUSI ANGRIANI
6 1 3 7 5 0 3 4 5 0 1 8 3 0 0 1 5 TATI ENDANG H
7 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 1 0 0 1 5 NABILA / LINDA
8 1 3 7 5 0 3 5 8 0 1 8 2 0 0 0 3 ADAM R / RINA
9 1 3 7 5 0 3 4 7 0 1 8 3 0 0 1 4 ZAKIRA TALITA ZAHRA / ERNA
10 1 3 7 5 0 3 5 5 0 1 8 1 0 0 0 1 M. REZKI PRATAMA / ERNI
11 1 3 7 5 0 3 4 7 0 1 8 2 0 0 0 5 ARIF FATUR / NUR AFRITA
12 1 3 7 5 0 3 6 9 0 1 8 3 0 0 0 1 AHMAD / ENI
13 1 3 7 5 0 3 5 8 0 1 8 1 0 0 0 7 ZOYA / MIRAWATI
14 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 2 0 0 0 5 GHANI AL RASYID / YARNI SUSANTI
15 1 3 7 5 0 3 6 7 0 1 8 3 0 0 1 1 FATHAN F / YURMAIN
16 1 3 7 5 0 3 7 0 0 1 8 1 0 0 0 4 ADIL / RIKA
17 1 3 7 5 0 3 6 8 0 1 8 2 0 0 0 1 AGILSYAH / NISMA
18 1 3 7 5 0 3 5 9 0 1 8 3 0 0 1 8 LIANA ZAHIRA / NELLI
19 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 1 0 0 1 6 M. KEVIN AL ANSARI / NILA
20 1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 8 2 0 0 1 4 REYDIKA ANGGARA / HIDAYAH
21 1 3 7 5 0 3 4 9 0 1 8 3 0 0 0 5 ASYRAF / RINA
22 1 3 7 5 0 3 4 8 0 1 8 1 0 0 0 5 HASBI / NILA
23 1 3 7 5 0 3 6 3 0 1 8 2 0 0 0 4 AMELVIA OKTARI / LUSI
24 1 3 7 5 0 3 6 8 0 1 8 3 0 0 0 9 ASRI SAHLAN / NURLELI
25 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 1 0 0 1 8 ADITYA / MILA
26 1 3 7 5 0 3 4 1 0 1 8 2 0 0 1 7 KHAYLA / WIWI
27 1 3 7 5 0 3 5 3 0 1 8 3 0 0 1 7 ADRIAN MAULANA / HANA
28 1 3 7 5 0 3 5 7 0 1 8 1 0 0 0 4 ASIFARISTI / SOFI
29 1 3 7 5 0 3 4 7 0 1 8 2 0 0 0 3 KHALISA / MONA
30 1 3 7 5 0 3 5 5 0 1 8 3 0 0 0 8 FATHAN / LOLI
BUKIT TINGGI, 3 JANUARI 2017
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
( RIZA YUSMAITA ) ( SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE )
R/I/BKB/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
NAMA KELOMPOK KEGIATAN
BINA KELUARGA BALITA (BKB) BULAN LAPOR
KEMUNING 1 3 7 5 0 3 1 0 1
1 2 3 4 5 6
2017
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
7 8 9 10 11 12
Kota Poktan Kelompok
KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN
1. PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB √ 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________
2. MATERI PENYULUHAN
√ 1. Bersiap-siap Menjadi Orang Tua √ 5. Mendorong Tumbuh Kembang anak 9. Membentuk Karakter Anak Sejak Dini
√ 2. Melibatkan Peran Ayah 6. Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 10. Kesehatan Reproduksi
3. Menjaga Anak dari Pengaruh Media 7. Memahami Konsep Diri Orang Tua 11. Lainnya ________________________
4. Memahami Peran Orang Tua 8. Membantu Tumbuh Kembang Balita
3. KELOMPOK UMUR (Centang yang sesuai, boleh lebih dari 1)
1. 0 - <1 Th 2. 1 - <2 Th 3. 2 - < 3 Th √ 4. 3 - < 4 Th √ 5. 4 - < 5 Th 6. 5 - < 6 Th
4. DISKUSI
√ 1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab
5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA TANDA TANGAN
( NIK )
1
1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 7 5 0 0 0 5 SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE
2 1 3 7 5 0 3 4 5 0 2 7 6 0 0 1 6 ELDARWATI
3 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 1 0 0 1 5 NABILA / LINDA
4 1 3 7 5 0 3 6 0 0 1 8 2 0 0 0 4 SUSI ANGRIANI
5 1 3 7 5 0 3 5 5 0 1 8 1 0 0 0 1 M. REZKI PRATAMA / ERNI
6 1 3 7 5 0 3 6 9 0 1 8 3 0 0 0 1 AHMAD / ENI
7 1 3 7 5 0 3 5 6 0 1 8 2 0 0 0 5 GHANI AL RASYID / YARNI SUSANTI
8 1 3 7 5 0 3 6 7 0 1 8 3 0 0 1 1 FATHAN F / YURMAIN
9 1 3 7 5 0 3 5 2 0 1 8 2 0 0 1 4 REYDIKA ANGGARA / HIDAYAH
10 1 3 7 5 0 3 4 8 0 1 8 1 0 0 0 5 HASBI / NILA
11 1 3 7 5 0 3 4 1 0 1 8 2 0 0 1 7 KHAYLA / WIWI
12 1 3 7 5 0 3 5 3 0 1 8 3 0 0 1 7 ADRIAN MAULANA / HANA
13 1 3 7 5 0 3 4 7 0 1 8 2 0 0 0 3 KHALISA / MONA
14 1 3 7 5 0 3 5 5 0 1 8 3 0 0 0 8 FATHAN / LOLI
15
16
17
18
19
20
BUKIT TINGGI, 3 MEI 2017
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
( RIZA YUSMAITA ) ( SICYLLIA MALA EKA ASMARA, SE )