HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Lebak, 10 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Tempat/tanggal lahir : LEBAK, 3 NOVEMBER 2023
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat/Kode Pos : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DADAN SOPIAN

Tempat/tgl lahir : PANDEGLANG / 01 JUNI 1980
Pekerjaan : WIRAWASTA
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Tempat/tgl lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui LEBAK, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa Sukarendah saya yang bertanda tangan

MOKHAMAD AMIN DADAN SOPIAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Tempat/tgl lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Lebak, 10 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

DADAN SOPIAN MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MOKHAMAD AMIN
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD ADITYA Agama : ISLAM

FITRIANA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*) Alamat : KP. SAMPAY TIMUR
Tempat Lahir : LEBAK RT/RW. 04/02 DESA SUKARENDAH,
Tanggal Lahir : 03 NOVEMBER 2005 KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK,
Suku : SUNDA PROV. BANTEN
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM BAIK BAIK
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : KULIT SAWO MATANG ............................... ...............................
Golongan Darah : A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 2 SELARAJA/2012-2017 ........................................................................
SMP : SMPN 2 PANDEGLANG/2018- ........................................................................
2020
SMA : MAN 1 PANDEGLANG/2021- ........................................................................
2023
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ..... ........................................................................
................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : DADAN SOPIAN

Tempat/tanggal lahir : PANDEGLANG / 01 JUNI 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

2. Nama ibu kandung : NUNUNG NURHAIDA

Tempat/tanggal lahir : LEBAK / 15 FEBRUARI 1982
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MOCHAMMAD SEPTIAN P 15 Thn KANDUNG PELAJAR KP. SAMPAY TIMUR
NUR RAMADHAN / SISWA RT/RW 004/002 DESA
SUKARENDAH KEC.
WARUNGGUNUNG,
KAB. LEBAK, PROV.
BANTEN

2. SITI W 6 Thn KANDUNG PELAJAR KP. SAMPAY TIMUR

FATHIYYATURAHMA / SISWA RT/RW 004/002 DESA
SUKARENDAH KEC.
WARUNGGUNUNG,
KAB. LEBAK, PROV.
BANTEN

3. MOCHAMMAD HAFIZH P 5 Thn KANDUNG BELUM KP. SAMPAY TIMUR

SOFYAN SEKOLAH RT/RW 004/002 DESA
SUKARENDAH KEC.
WARUNGGUNUNG,
KAB. LEBAK, PROV.
BANTEN
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. RIFKI P 23 Thn KANDUNG PELAJAR / KP. KUMALIRANG
SHOFANUDDIN MAHASISWA RT/RW 003/006 DESA
KABAYAN, KEC.
PANDEGLANG, KAB.
PANDEGLANG, PROV.
BANTEN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NUNUNG W 46 Thn KANDUNG IBU KP. SAMPAY TIMUR
NURHAYATI RUMAH RT/RW 004/002 DESA
TANGGA SUKARENDAH KEC.
WARUNGGUNUNG, KAB.
LEBAK, PROV. BANTEN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
MOKHAMAD AMIN (warna) MUHAMMAD ADITYA FITRIANA
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang
II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA
Tempat/Tanggal Lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Serang,
pada hari Senin tanggal 10 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

MATERAI
10.000,-

Irjen. Pol. Prof. Dr. RUDY HERIYANTO ADI NUGROHO, S.H., M.H., M.B.A MUHAMMAD ADITYA FITRIYANA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

b. Tempat/tgl lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
e. Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Warunggunung, 10 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

MOKHAMAD AMIN MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Camat Warunggunung

Drs. APIP SAEPUDIN

NIP. 196 901 199312 1 003
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADAN SOPIAN
Tempat/tgl lahir : PANDEGLANG / 10 JUNI 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA
No Ujian : 2303131900034
Tempat/tgl lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
LEBAK, 10 APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD ADITYA FITRIANA DADAN SOPIAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 2303131900034

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui LEBAK, 10 APRIL 2023

Orang Tua / Wali Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

DADAN SOPIAN MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Tempat/Tanggal lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MADRASAH ALIYAH

Alamat lengkap rumah : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

Nomor telepon : 081213106901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LEBAK, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

Tempat/Tanggal lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MADRASAH ALIYAH

Alamat lengkap rumah : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN

Nomor telepon : 081213106901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

LEBAK, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

2. Tempat tanggal lahir : LEBAK / 03 NOVEMBER 2005
3. Nomor ujian : 2303131900034
4. Alamat : KP. SAMPAY TIMUR RT/RW 004/002 DESA SUKARENDAH
KEC. WARUNGGUNUNG, KAB. LEBAK, PROV. BANTEN
5. NIK KTP : 3602150311050002
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui LEBAK, 10 APRIL 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

DADAN SOPIAN MUHAMMAD ADITYA FITRIANA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli √

2. IJAZAH SMP Asli √

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli √

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli √

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75 √

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli √

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli √

8. KARTU KELUARGA Asli √
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai √
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli √
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli √

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli √
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli √
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai √
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai √
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai √
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai √
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir √

2. IJAZAH SMP Dilegalisir √

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir √

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir √

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75 √

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode √

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir √

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

√
barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus √
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir √
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK) √
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat √
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan √
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat √
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan √
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan √
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai √
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai √
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai √

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan √
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan √
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai √
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan