PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN
POSKO TERPADU TIM GERAK CEPAT 112 WILAYAH ...........................................
TINDAKAN PRA-RUMAH SAKIT
No Register :...................................................... Tanggal
Diagnosa Awal :......................................................
Diagnosa RS **
Nama ⃝L
Umur :..................................th/bln/hr ⃝P
Alamat :..................................................
Jenis Kejadian : ⃝KLL ⃝ Darurat medis dengan RPD ⃝ Darurat medis Tanpa RPD ⃝ Permintaan Transportasi
⃝ Kebakaran ⃝ Lain lain, Jelaskan ................................................................................................................
Tempat Kejadian : ⃝ Rumah ⃝ Jalan Raya ⃝ Industri ⃝ ...................
Ketua TIM:
Jenistransport
⃝EmergencyLifeSupport
⃝TransportLifeSupport
⃝DryRun:...........................
anpa RPD ⃝ Permintaan Transportasi
................................
⃝ ...................
WAKTU JARAK TEMPUH
Berita Dispatch dari Ambulans Tiba di Ambulans Berangkat dari Ambulans Tiba KM tiba di:
Diterima TKP
Rumah/ RS. ......... Rumah/ RS. ......... UGD RS Dispth
TKP TKP
JARAK TEMPUH
KM tiba di:
Rumah/ RS UGD
TKP
PRIMARYSURVEY
Kesadaran AVPU:................................................
AIRWAY ⃝Bebas ⃝Tidak Bebas
□ Partial
□ Total
Suara nafas ⃝Normal ⃝Snoring ⃝Gargling ⃝Crowing
Status Cervikal ⃝CederaMaxillofacial
⃝Jejasklavikula
⃝Gangguankesadaran
Lain-lain:
BREATHING ⃝Bernafas ⃝Tidak bernafas
Jenis ⃝Normal ⃝Gasping ⃝Dispneu
Cuping Hidung ⃝Ya ⃝Tidak
Cianosis ⃝Ya ⃝Tidak
Pergerakan Dada ⃝Simetris ⃝Asimetris
Suara Nafas ...... ...... Perkusi Dada ..... .....
...... ...... ..... .....
Oksigen Alat:............................. LPM:
CIRCULATION
Nadi Karotis ⃝ Teraba ⃝Tidak teraba
Nadi perifer ⃝Teraba: x/menit ⃝Tidak teraba
□Kuat □Lemah
Akral ⃝HKM ⃝Dingin-Basah-Pucat
CRT ⃝<2detik ⃝>2detik
Perdarahan :........................ml Lokasi:
IramaJantung ⃝ SinusRitme ⃝ Aritmia:.....................
Lain-lain:
RESUSITASI
Tanpa Alat:
⃝ Head Tilt
⃝Chin lift
⃝Jaw Thrust Alat:
⃝Oropharingeal Tube
⃝Nasopharingeal Tube
⃝LMA
⃝ETT /Lainnya
Alat:
⃝Masker Saku
⃝Nasal kanula
⃝Masker sederhana
⃝Masker Rsv
⃝BVM
⃝Jakson Rees
⃝Lainnya
Keluhan Utama : .................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Alergi : Last Meal:
Medication : Event :
RPD :
No Jam Oksigen (Liter / menit) SaO2 RR NADI BP Temp º Cairan
% x/menit x/menit mmhg C
N.C M.S J.R BVM Masuk Keluar
*NC : Nasal Canule, MS : Masker Sederhana, JR : Jacksonrese, BVM : Bag Valve Mask
Obat masuk Perdarahan
SCORING GCS
MEMBUKA MATA RANGSANG VERBAL
4 Spontan 5 Terarah
3 Panggilan 4 Bingung
2 Rangsang nyeri 3 Kacau
1 Tidak respon 2 Tidak dimengerti
1 Tidak bersuara
Motorik TOTAL SKOR GCS
6 Mengikuti perintah
5 Melokalisir nyeri
4 Menarik
3 Fleksi
2 Ekstensi
1 Tidak merespon
GAMBAR TRAUMA
Keterangan
Tim Ambulance yang bertugas
Anggota Tim yang bertugas :
1. (Dokter)
2. (Perawat)
3. (Driver)
Ttd Perujuk
(................................................)
Timbang Terima Pasien (Handing Over) * Jika Dirujuk
Pasien Telah Ditimbang Terimahkan Kepada Dokter/Ns/Pr : Tgl/Jam :
Rumah Sakit :
Ttd Penerima Rujukan
(.....................................................)