PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan 4/5 Surabaya
TELP.( 031 ) 8414743
PERSETUJUAN RUJUKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Rujukan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
*)
No Jenis Informasi
1 Diagnosa
2 Alasan Rujukan
3 Rumah Sakit Rujukan
4 Waktu Rujukan
5 Sarana Rujukan
6 Resiko Jika Tidak Dirujuk
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN RUJUKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : ….............................................................................................................................................................................
Umur : …............................................................................................................................................... Laki - Laki / Perem
Alamat : ….............................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dirujuk ….....................................................................................................
Terhadap saya sendiri / …........................................ Saya yang bernama : …...........................................................................
Umur : ….............................................................................................................................................. Laki - Laki / Perem
Alamat : ….............................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
komplikasi yang mungkin timbul selama proses rujukan berlangsung
Surabaya, …........................................
Yang Menyatakan
Saksi :
…...................................................... …............................................
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan 4/5 Surabaya
TELP.( 031 ) 8414743
PERSETUJUAN RUJUKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Isi Informasi Tanda (√)
saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan
/ atau berdiskusi
saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom
nya
tau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
PERSETUJUAN RUJUKAN KEDOKTERAN
ni, saya :
........................................................................................................................................................
................................................................................................................... Laki - Laki / Perempuan
........................................................................................................................................................
ETUJUAN untuk dirujuk ….................................................................................................................
................................ Saya yang bernama : ….....................................................................................
................................................................................................................... Laki - Laki / Perempuan
........................................................................................................................................................
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
ul selama proses rujukan berlangsung
Surabaya, …................................................... 20…...
Yang Menyatakan
................................................. …............................................
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan 4/5 Surabaya
TELP.( 031 ) 8414743
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
Nama Pasien
No. RM
Umur
Alamat
Kondisi Pasien
S
Diagnosa
Tindakan dan Terapi yang diberikan
Hasil Resume
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan 4/5 Surabaya
TELP.( 031 ) 8414743
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
:
:
:
Pelaksana Rujuka
Pelaksana Rujukan