PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
NOMOR :
TENTANG
KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI,
Menimbang : a. Bahwa Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan didasarkan kondisi dan
kebutuhan pasien
b. Bahwa dalam melakukan proses rujukan, Puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin kriteria rujukan dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu disusun
kebijakan Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan di Puskesmas Jemursari
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KRITERIA PASIEN
YANG MEMERLUKAN RUJUKAN di UPTD PUSKESMAS
JEMURSARI.
Kesatu : Kriteria Pasien Yang Memerlukan Rujukan Di UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Transportasi Rujukan adalah Sarana Pengangkutan Pasien yang telah memenuhi
kriteria rujukan, dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer menuju Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sekunder / Lanjutan
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 31 Maret 2021
Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari
drg. Siti Januarsih
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI
Nomor :
TENTANG : KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN
Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Pasien mungkin akan ditempatkan dalam suatu keadaan yang tidak
terkontrol dan tidak bisa diramalkan. Keadaan ini memungkinkan penurunan keadaan pasien. Dokter
akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time- Age- Complication-
Comorbidity) berikut :
Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
Age : Jika Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi
pasien
Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan
rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien
BEBERAPA KEADAAN KLINIS PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN
KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf Pusat Trauma Kapitis
Luka Tembus atau Fraktur Impresi
Luka Terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebro-spinal
GCS < 14 atau penurunan GCS
Tanda Lateralisasi
Trauma medulla spinalis atau fraktur vertebra yang berat
Toraks Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh darah besar
Cedera dinding dada berat atau Kontusio Paru
Cedera Jantung
Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama
Pelvis/ Abdomen Kerusakan Pelvic- ring yang tidak stabil
Kerusakan Pelvic- ring dengan Syok, dan tanda perdarahan berlanjut
Fraktur Pelvis terbuka
Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas Traumatik amputasi yang mungkin masih dapat dilakukan Re-
implantasi
Fraktur Intra Artikular yang rumit
Crush injury yang berat
Iskemia
Cedera Multi sistem Trauma Kapitis disertai trauma wajah, thoraks, abdomen, atau pelvis
Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
Luka bakar berat atau luka bakar dengan cedera lain
Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang
Faktor Ko- Morbid Umur > 55 tahun
Anak- anak
Penyakit jantung atau pernafasan
Insulin Dependens Diabetes Mellitus, Obesitas Morbid
Kehamilan
Imunosupresi
Penurunan Keadaan Lebih Diperlukan ventilasi mekanik
Lanjut Sepsis
Kegagalan organ tunggal atau multiple (Penurunan keadaan susunan
syaraf pusat, jantung, pernafasan, hepar, ginjal, atau system koagulasi)
Nekrosis jaringan yang luas
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari
drg. Siti Januarsih