PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Raya Anggaswangi Rt.01 Rw.01
Telp. (031) 8831726 Email :
pkmsukodono@[Link]
SUKODONO 61258
SIDOARJO - JAWA TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

Nomor: 800/513/[Link].24/ 2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PERAWAT DAN

BIDAN PUSKESMAS SUKODONO

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS SUKODONO,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka ditetapkan surat Keputusan
kepala Puskesmas berbunyi tentang pendelegasian
Wewenang Dokter kepada tenaga Perawat Dan Bidan

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512
/MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
02.02/MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
02.02/MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;
4.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang 
Puskesmas
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 Tentang Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKODONO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PERAWAT DAN BIDAN
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis 
perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua : Dilakukan evaluasi terhadap hasil dari pelimpahan wewenang

tersebut dan dianalisa pabila terjadi kesalahan atau hal2 yang
tidak dinginkan

Ketiga : Standar yang digunakan untuk melakukan pelimpahan

wewenang yaitu :
a. Perawat yg di berikan pelimpahan wewenang harus
mempunyai str/SIP dan sik
b. Bidan yang diberikan pelimpahan wewenang harus
mempunyai str dan sik

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Sukodono, 01 Januari 2023

Kepala Puskesmas Sukodono
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono
Nomor :
Tanggal :
PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT
Pelimpahan Wewenang Dokter kepada Perawat berarti memberikan atau mempercayakan tanggung
jawab kepada perawat yang kompeten berupa pelaksanaan suatu tindakan medis termasuk melakukan
evaluasi pelaksanaannya. Adapun uraian tugas yang dapat di delegasikan adalah:

No Pemberi Wewenang (Dokter) Penerima wewenang Uraian tugas

( perawat Pelimpahan
WewenangSecara
Mandat
1 dr Didik Agung Wibowo [Link] Nana Masfufah,[Link] Meliputi
Dr dhurotul layli Masruroh Luluk,[Link] Pengobatan
Dr. Ang yuli Yayuk Iswati,[Link] sederhana di Pustu
Dr Ficky Erica Tutwuri Dian Mistantiana, atau Polindes dan
Dr Dinar Mustika Nuri [Link] Ponkesdes
Dr fajriyah Khasanah Imam Soleh, A. [Link] Penyuntikan,
Dr Fatimah Azzahra Nurzida Mahya,[Link] Penjahitan Luka,
Dr Maghfirah Suhaimi Dodot Susanto,[Link] Sicumsisi
Lilik Nurhayati,[Link] Operasi kecil /
Ike Mailudyan Abdul ekstepasi claves
Syukur,[Link] Ekstraksi gram
Yunita Farinx Ekstraksi cerumen
Rosalisa,[Link] Pemasangan kateter
Fina Karysmawati,[Link] Pemberian Imunisasi,
Ria Yuni Pemberian oksigen
Setyaningrum,[Link] Pemasangan Infus,
Wheni Yhusnita, [Link] dan pemberian terapi
Dita Amalia, [Link] Parentral atas instruksi
Catur Yudha Perwira, Dokter yang
[Link] melimpahkan
Maria Ulfa, [Link] Wewenang.
Dian Ekasari, [Link]
Enggar Ratna
Kusuma,[Link]
Istiqomah, [Link]
Hariyadi [Link]. Kep
Susilowati [Link]. Kep
Nur Azizah L, [Link]. Kep
Retno Wulandari [Link]. Kep
Ala' Aliyah [Link]. Kep
Ani Haerawati [Link]. Kep
Ika Pratiwi [Link]. Kep
Yuni Arifinani [Link]. Kep
Haris Efendy [Link]. Kep
Abdul Halim [Link]. Kep
Akhmad Khoirul [Link]. Kep
Maratus Solikah [Link]. Kep
Purwanty Heny Utami [Link].
Kep
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nana Masfufah,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Luluk,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yayuk Iswati,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Tutwuri Dian Mistantiana, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama :  Imam Soleh, A. [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nurzida Mahya,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dodot Susanto,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Lilik Nurhayati,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ike Mailudyan Abdul Syukur,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yunita Farinx Rosalisa,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fina Karysmawati,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ria Yuni Setyaningrum,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Wheni Yhusnita, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dita Amalia, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Catur Yudha Perwira, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Maria Ulfa, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dian Ekasari, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Enggar Ratna Kusuma,[Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Istiqomah, [Link]
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Hariyadi [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Susilowati [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nur Azizah L, [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Retno Wulandari [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ala' Aliyah [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ani Haerawati [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ika Pratiwi [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yuni Arifinani [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Haris Efendy [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Abdul Halim [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]

NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Akhmad Khoirul [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Maratus Solikah [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Purwanty Heny Utami [Link]. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

LAMPIRAN II : Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono
Nomor :
Tanggal :
PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN
Pelimpahan Wewenang Dokter kepada Bidan berarti memberikan atau mempercayakan tanggung
jawab kepada bidan yang kompeten berupa pelaksanaan suatu tindakan medis termasuk melakukan
evaluasi pelaksanaannya. Adapun uraian tugas yang dapat di delegasikan adalah:

No Pemberi Wewenang (Dokter) Penerima wewenang Uraian tugas

( Bidan) Pelimpahan
Wewenang Secara
Mandat
1 dr Didik Agung Wibowo [Link] Siti Arumani,[Link] Meliputi
Dr dhurotul layli Masruroh Wachidah S.,[Link] Pengobatan sederhana
Dr. Ang yuli Nur Azizah,[Link] di Pustu atau Polindes
Dr Ficky Erica Juningsih,[Link] dan Ponkesdes
Dr Dinar Mustika Nuri Suratmi,[Link] Penyuntikan,
Dr fajriyah Khasanah Tutut Ismarjati,[Link] Penjahitan Luka,
Dr Fatimah Azzahra Umaiyaroh,[Link] Pemberian Imunisasi,
Dr Maghfirah Suhaimi Octa Stiya Pemberian oksigen
Dermawanty,[Link] Pemasangan Infus, dan
Rr. Indah Puji pemberian terapi
Lestari,[Link] Parentral atas instruksi
Soelistyaningsih Dokter yang
Rahajoe,[Link] melimpahkan
Endang Martuti,[Link] Wewenang.
Nurhaida Fitria,[Link]
Umi Nazilah,[Link]
Soelami,[Link]
Enny Rahmawati,
[Link]
Anik Suaiba,[Link]
Siti Nursaidah,[Link]
Yuli
Susianingrum,[Link]
Dewi Sofiyah, [Link]. Keb
Sisca Emilia [Link]. Keb
Fa'izah Intan Nur Henny
 [Link]. Keb
Fitry Dwi Apriliawati
[Link]. Keb

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Siti Arumani,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Wachidah S.,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nur Azizah,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Juningsih,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Suratmi,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Tutut Ismarjati,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Umaiyaroh,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Octa Stiya Dermawanty,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Rr. Indah Puji Lestari,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Soelistyaningsih Rahajoe,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Endang Martuti,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nurhaida Fitria,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Umi Nazilah,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Soelami,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Enny Rahmawati, [Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Anik Suaiba,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Siti Nursaidah,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yuli Susianingrum,[Link]
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dewi Sofiyah, [Link]. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Sisca Emilia [Link]. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fa'izah Intan Nur Henny [Link]. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo [Link]
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fitry Dwi Apriliawati [Link]. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian [Link] surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo [Link])