Contoh
Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir iniadalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undanganyang berlaku.
……………………………..,……………2022
Peserta Uji Kompetensi
Materai
10.000
(…………………………………..)
Mengetahui,
Atasan Langsung