FORM PERMOHONAN REKOMENDASI SERTIFIKAT STANDAR BARU DAN
PERPANJANG BAGI KLINIK PRATAMA DAN UTAMA DI OSS RBA
Status Permohonan : Baru/ Perpanjang (* Coret Salah Satu)
Pemilik Klinik :
Nama Klinik :
Jenis Klinik : Pratama / Utama (*Coret Salah Satu)
Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan/ Rawat Inap (* Coret Salah Satu)
Penanggung Jawab Klinik :
Alamat Klinik :
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
PERSYARATAN UMUM
1. Permohonan dari Pelaku Usaha Klinik
2. Rekomendasi Pendirian Klinik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3 Status Kepemilikkan
a. Klinik Pemerintah (Badan Hukum Publik)
b. Klinik Swasta (Akta Pendirian)
- Klinik Pratama Rawat Jalan : Badan Usaha
(CV)
- Klinik Pratama Rawat Inap dan Klinik Utama :
Badan Hukum (PT)
4. Izin Tata Ruang
5. IMB/PBG dan SLF
6. Izin Lingkungan
7. SLF/ Kalibrasi Peralatan
7. - SPPL : Klinik Pratama Rawat Jalan
- UKL-UPL : Klinik Pratama Rawat Inap dan
Utama
PERSYARATAN DI OSS
1. Profil (Nama dan Alamat Lengkap, Visi, Misi,
Struktur Organisasi dan Waktu Penyelenggaraan)
2. Self Assesment Klinik/ Klinik Penilaian Diri
3. Daftar Obat-obatan
4. Sertifikat Standar Usaha atau Surat Izin
Operasional Klinik Sebelumnya yang masih berlaku
(Opsional bagi klinik dengan perpanjangan atau
perubahan perizinan)
5. Surat Pernyataan Pergantian badan hukum nama
Klinik, kepemilikkan modal, jenis klinik dan/ atau
alamat yang ditandatangani oleh pemilik klinik
(opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
6. Daftar Nama SDM Klinik
7. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan
yang bekerja di Klinik
8. Perjanjian Kerjasama pembuangan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
9. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota Mengenai pertimbangan persetujuan pendirian
Klinik/Rekomendasi Pendirian Klinik Kesehatan
(opsional bagi klinik dengan perizinan baru)
10. Dokumen Perubahan NIB (Opsional bagi Klinik
dengan perubahan perizinan terkait pergantian
badan hukum)
11. Izin Memperkerjakan Teanaga Asing (IMTA)
Opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara
Asing (TK/WNA)
12. Persyaratan Izin Lainnya :
- Bangunan (Denah Bangunan Yang
menginformasikan Ukuran dan Pembagian
Ruangan)
- Daftar Sarana dan Prasarana
- Daftar Alat dan Bahan Habis Pakai
- Bentuk dan Jenis Pelayanan Kesehatan pada
Klinik Beserta SOP
- Dokumen MOU rujukan pasien dll
**Permohonan Sertifikat Standar serta kelengkapan persyaratan di Input kedalam [Link]
FORM PERMOHONAN REKOMENDASI PERUBAHAN SERTIFIKAT STANDAR
BAGI KLINIK PRATAMA DAN UTAMA DI OSS RBA
Status Permohonan : Perubahan
Pemilik Klinik :
Nama Klinik :
Jenis Klinik : Pratama / Utama (*Coret Salah Satu)
Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan/ Rawat Inap (* Coret Salah Satu)
Penanggung Jawab Klinik :
Alamat Klinik :
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Permohonan dari Pelaku Usaha Klinik
2. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku
3 Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama
klinik, kepemilikkan modal, jenis klinik dan / atau
alamat klinik, yang di tanda tangani pemilik klinik
4. Dokumen perubahan NIB
5. Self Assesment Klinik yang meliputi kemampuan
pelayanan klinik, pelayanan penunjang medik
(kefarmasian dan laboratorium) pemenuhan
persyaratan sarana, prasarana peralatan dan SDM
**Permohonan Sertifikat Standar serta kelengkapan persyaratan di Input kedalam [Link]
Catatan:
Perubahan Sertifikat Standar Klinik dilakukan dalam hal terjadi perubahan :
1. Kepemilikkan Modal (PMA/PMDN)
2. Jenis Klinik
3. Pelayanan dari Rawat Inap ke Rawat Jalan atau sebaliknya
4. Penambahan Pelayanan
5. Alamat Klinik
Daftar SDM Klinik Pratama Rawat Jalan Kecantikan
2 Orang Dokter, 1 Dokter Penanggungjawab dan 1 Dokter Umum
Bersertifikat Pendidikan & Pelatihan Bidang Estetika Medik dengan
SKP IDI (<5tahun)
Dokter Penanggung Jawab
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Dokter mitra
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Tenaga Perawat dan atau Bidan disesuaikan dengan Volume
pelayanan
Perawat
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
- Sertifikat Pelatihan Kecantikan (opsional, bila ada
dilampirkan)
Bidan
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
- Sertifikat Pelatihan Kecantikan (opsional, bila ada
dilampirkan)
1 orang Tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker
Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Asisten Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
2 Orang Tenaga Administrasi
1 Orang Tenaga Customer Service
2 Orang Tenaga Beautician Berpengalaman
- Fotocopy Sertifikat Pelatihan kecantikan
1 Orang Tenaga Beautician Belum Mempunyai pengalaman
- Fotocopy Sertifikat Pelatihan kecantikan
1 Orang Aesthetician/Cosmetologist
Daftar SDM Klinik Pratama Rawat Jalan
2 Orang Dokter dan/atau 2 Dokter Gigi
Dokter Penanggung Jawab
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Dokter mitra
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
4 orang Tenaga Perawat dan atau 4 Tenaga Bidan
Perawat
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Bidan
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 orang Tenaga Apoteker dan/ Asisten Apoteker
Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Asisten Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 Orang Tenaga Analis Kesehatan
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 Orang Tenaga Administrasi
Daftar SDM Klinik Pratama Rawat Inap
2 Orang Dokter dan/atau 2 Dokter Gigi
Dokter Penanggung Jawab
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Dokter mitra
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
7 orang Tenaga Perawat dan/ 7 Tenaga Bidan
Perawat
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Bidan
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 orang Tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker
Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
Asisten Apoteker
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 Orang Tenaga Analis Kesehatan
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
1 Orang Tenaga Gizi
- Fotocopy Surat Izin Praktek
- Fotocopy STR
2 Orang Tenaga Administrasi