Scribd
Unggah
27 tayangan3 halaman

Uptd Puskesmas Gabus Ii: Pemerintah Daerah Kabupaten Grobogan Dinas Kesehatan JL Sadang Ds - Karangrejo Kode Pos 58183

Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Gabus II. Terdiri dari data pasien, rincian kejadian insiden, jenis insiden, dampak, tindak lanjut, serta grading risikonya. Digunakan untuk memonitor dan menangani insiden guna mencegah terulangnya insiden serupa.

Diunggah oleh

Sutiono Diah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
27 tayangan3 halaman

Uptd Puskesmas Gabus Ii: Pemerintah Daerah Kabupaten Grobogan Dinas Kesehatan JL Sadang Ds - Karangrejo Kode Pos 58183

Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Gabus II. Terdiri dari data pasien, rincian kejadian insiden, jenis insiden, dampak, tindak lanjut, serta grading risikonya. Digunakan untuk memonitor dan menangani insiden guna mencegah terulangnya insiden serupa.

Diunggah oleh

Sutiono Diah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS II
Jl Sadang [Link] Kode Pos 58183

Telp/Sms: 0857 2974 9804 Email: pkmsgabus2@[Link]

Formulir Laporan Insiden Internal IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ...........................................................................................................................

No. RM : ............................ Ruangan: ..............................................................................

Umur : ............Tahun......... Bulan

Kelompok Umur* : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun

􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun

􀂅 > 65 tahun

Jenis Kelamin* : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung Biaya Pasien* :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 BPJS 􀂅 Perusahaan

􀂅 Lain-lain........................

Tanggal Masuk PKM: ..........................................................................Jam ........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden


Tanggal : ..................................................….Jam ..........................................................................

2. Insiden : .....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
………………………………………………….................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................

4. Jenis Insiden* :

􀂅 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)

􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Insiden Terjadi Pada Pasien Yang Akan Melakukan Pelayanan

6. Dampak Insiden

7. Probabilitas

 Sangat jarang (>5 Tahun/Kali)


 Jarang (>2-5 Tahun/Kali)
 Mungkin (1-2 Tahun/Kali)
 Sering (Beberapa Kali/Tahun)
 Sangat Sering (Tiap minggu/Bulan)

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

 Tenaga Kesehatan
 Pasien/Pengguna Layanan
 Pasien Lainnya
 Pengunjung
 Penunggu Pasien /Keluarga
 Lain - Lain

9. Insiden Terjadi Pada

10. Tempat Insiden

11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden

 Keluarga Berencana
 ANC ( Ibu hamil)
 Pensalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan Balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB,VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain – Lain

12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya :

13. Tindak Lanjut Oleh :

 Tim
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Petugas Lainnya
14. Apakah Kejadian Insiden Yang Sama Pernah Terjadi ?
a. YA
b. TIDAK

Pembuat Laporan : ....................................... Penerima Laporan : .......................................

Paraf : ....................................... Paraf : .......................................

Tanggal Lapor : ....................................... Tanggal terima : .......................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

Anda mungkin juga menyukai